基于数据挖掘研究麻黄升麻汤证治规律

周科力，李赛美

（广州中医药大学1.第一临床医学院；2.第一附属医院，广东 广州 510405）

《伤寒论》中最不像仲景经方的麻黄升麻汤，因其药味繁杂，后世医家对此褒贬不一，善用该方者寥寥无几，相关医案更是少之又少。本文通过中国知网（CNKI）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方等4大数据库，搜索以麻黄升麻汤为主方的现代医案，采用IBM SPSS Statistic 22对其进行频数统计，运用SPSS Modeler 18进行关联分析，最终运用Gephi形成复杂网络图，挖掘麻黄升麻汤的临床运用规律。

1 资料与方法

1.1 文献来源

以“麻黄升麻汤”为主题词，通过检索CNKI、VIP、CBM、万方等4大数据库的相关期刊，共检索出文献469篇（其中CNKI 166篇，VIP 67篇，CBM 95篇，万方141篇），剔除重复的、未记载医案的文献，再根据纳入、排除标准进行筛选，最终得到文献41篇，共收录医案51则，运用Microsoft Excel工作表建立数据库。

1.2 检索策略

检索学科领域为医药卫生科技，检索条件为关键词检索，年限为建库至2021年12月31日。

1.3 纳入标准

①以麻黄升麻汤为主方治疗各类疾病的医案文献；②医案必须注明每味药物的剂量；③所选医案均为麻黄升麻汤个案报道，但大样本临床报道中的医案较为典型并符合纳入标准，亦可一并纳入；④所有医案只收集首诊资料，若有个别医案因首诊时运用其他方剂效果差或无效，改用麻黄升麻汤后取效者，亦可纳入。

1.4 排除标准

①除运用麻黄升麻汤外，还配合运用中成药、西药及其他疗法如针灸等的医案，因疗效不易评价分析，均予以排除；②大样本临床报道，因无法收集具体案例的临床，均予以排除。

1.5 数据库的建立与数据的规范

1.5.1 数据库的建立

将纳入医案中的临床资料录入Microsoft Excel表格，建立列标题，包括文章名称、就诊日期、性别、年龄、中医病名、西医病名、症状、舌象、脉象、方药及剂量等。

1.5.2 数据的规范

为保证数据录入的质量，首先对所收集到的临床资料进行如下规范化处理。

1.5.2.1 病名 在不改变原意的情况下，对原文病名进行规范化处理。中医病名规范标准参考《中医内科学》[1]《中医外科学》[2]《中医儿科学》[3]等，西医病名规范标准参考《实用内科学》[4]《实用外科学》[5]《实用儿科学》[6]《皮肤性病学》[7]等。对于无法确定中、西医病名的医案，以原记载病名为准。

1.5.2.2 症状、舌脉象 将纳入医案中所记载的症状、舌脉象按照《中医诊断学》[8]《中医临床常见症状术语规范》[9]中的相关描述进行归类、规范，如：不易入睡、睡后易醒、睡眠不佳、少寐多梦、夜寐不安、寐浅易醒统一为不寐；便溏、大便溏、大便稀溏统一为大便溏薄；食少、食欲差、不欲饮食、不思饮食、纳呆统一为食欲不振。在舌象方面，将复合舌象拆分后进行数据录入，如苔黄厚腻拆分为苔黄、苔厚、苔腻。复合脉象同理，如脉沉细弦拆分为脉沉、脉细、脉弦。

1.5.2.3 药物 将纳入医案中所记载的全部药物按照《中药学》[10]《中华人民共和国药典》[11]进行规范。其中一药多名者规范为1个药名，炮制后的药按照原药材名称进行规范。规范前后的药名见表1。

表1 药名规范表Table 1 Standardization of herbs’name

1.6 数据挖掘

采用频数统计、关联分析、复杂网络分析等数据挖掘方法。

1.6.1 频数统计 运用IBM SPSS Statistic 22.0对纳入医案中已录入Microsoft Excel的临床资料建立与之相应的SPSS数据库，对中、西医病名、症状、舌象、脉象、原方药物剂量、加味药物等信息进行研究，统计其频数及相关比例。

1.6.2 关联分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0中的Apriori算法进行分析。

1.6.3 复杂网络分析 采用Gephi作为复杂网络图绘制工具。

2 结果

2.1 临床应用范围

在51则医案中，载有中医诊断的医案有39则，共计22个病证，频率较高的有咳嗽、泄泻、喘证、喉痹、胃痛等，多为肺系或脾胃系病证；载有西医诊断的医案有35则，共计28个病种，频率较高的为支气管炎、化脓性扁桃体炎、植物神经功能紊乱、慢性肠炎等，主要涉及呼吸系统与消化系统。主要中、西医诊断见表2。

表2 中、西医诊断频数分析表Table 2 Frequency analysis of diagnoses of both traditional Chinese medicine and western medicine

2.2 症状

2.2.1 频数统计 经规范化处理后，51则医案中所涉及的症状有137种，最常见的10种症状依次为大便溏薄、咳嗽、口干、咳痰、四肢欠温、咽痛、胃纳差、畏寒、神疲乏力、不寐，其频数及频率见表3。

表3 症状频数分析表Table 3 Frequency analysis of symptoms

2.2.2 关联分析 设置支持度＞20%，置信度＞80%，经运算，共得到麻黄升麻汤医案症-症二、三、四联关联规则共计19条，其中二联6组，三联9组，四联4组，其中常见的规则多为咳嗽、咳痰、大便溏薄、口干等症状之间的组合。关联规则分析结果按照置信度降序排列，见表4。

表4 症状关联规则分析Table 4 Association rule analysis of symptoms

2.2.3 复杂网络分析 将51则医案所涉及到的137种症状的频次、症状共现次数等数据导入Gephi 0.9.2后，通过模块化运算后进行渲染，采用Fruchterman Reingold算法进行布局，得到的复杂网络图如图1所示，得到的复杂网络拓扑参数如表5所示。

表5 症状复杂网络拓扑参数表Table 5 Topology parameters of symptoms in complex networks

在图1的复杂网络图中，颜色相同的节点为相关性较强的一组症状；节点越大，表示与其他节点的关系越密切，且也越靠近中心，重要程度越高；而节点越小，被排列在边缘的，则表示该节点出现次数较少，与其他节点缺少密切联系，其重要程度也越小。“节点”即症状，“大小”则为症状出现的频次，“度”为与该症状有关联的其他症状的个数，“特征向量中心性”反映了该症状的重要程度，最大值为1。按照“特征向量中心性”降序排列，排名前10的症状依次为：口干、咳嗽、大便溏薄、咳痰、神疲乏力、食欲不振、不寐、咽痛、四肢欠温、畏寒。以“口干”这一节点为例，其“大小”为30，表示在这51则医案中，口干这一症状共出现了30次；“度”为99，表示在这51则医案中，口干这一症状与其他症状共发生了99次联系，即与口干相关的症状共有99个；“特征向量中心性”为1，表示在这51则医案当中，“口干”是137种症状中最具影响力的症状。

2.3 舌象

51则医案中，有舌质舌体描述的医案共计47则，有舌苔描述的医案共计49则，共计18种舌象，其中常见舌质舌体为舌红、舌淡、舌暗红、舌胖、舌暗；常见舌苔为苔白、苔黄、薄苔、腻苔、厚苔，其具体频数及频率见表6。

表6 舌象频数分析表Table 6 Frequency analysis of tongue manifestations

2.4 脉象

51则医案中，有记载脉象的共有48则，经拆分规范化处理后，共有15种脉象，常见脉象主要为细脉、沉脉、弦脉、数脉、滑脉、弱脉等，具体频数及频率见表7。

表7 脉象频数分析表Table 7 Frequency analysis of pulse manifestations

2.5 麻黄升麻汤医案用药规律

2.5.1 原方中各味药分析 麻黄升麻汤原方用药14味，但在51则医案中并非全部以原方呈现，其中使用频率100%的为麻黄、升麻、甘草，其他味药则有所取舍，但绝大多数药味使用频率均在90%以上，具体药味的使用频数、频率及剂量见表8。

表8 原方各味药使用频数、频率及剂量表Table 8 Frequency，dosage of herbs in original formulation

2.5.2 加味药用药规律 51则医案中，共有35则医案运用了加味药，加味药物总计66种，共出现112次。其中使用频率较高的类别是清热药、补虚药、化痰止咳平喘药、化湿药、解表药；使用频率较高的加味药为苍术、赤芍、杏仁、半夏等。各类加味药使用情况见表9、表10。

表9 加味药物分类频数表Table 9 Frequency of category of additional herbs

3 讨论

3.1 麻黄升麻汤方证特点

麻黄升麻汤出自《伤寒论》第357条，“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”仲景的《伤寒论》之所以流芳百世，得益于其方剂大多药味精炼却力专效宏，而麻黄升麻汤用药达14味，乃《伤寒论》里药物组成最多的一首方剂，这也令该方剂一直饱受争议，历代医家褒贬不一。

有医家对麻黄升麻汤持否定态度，如柯琴认为该方“味数多而分量轻，重汗散而畏温补”，与仲景方出入较大，于是认定麻黄升麻汤“乃后世粗工之伎，必非仲景方也”[12]，丹波元简也持相同观点，认为柯琴之见乃“千古卓见”[13]。

亦有对麻黄升麻汤持肯定态度的医家，如近代名医程门雪虽在早年认为麻黄升麻汤“方杂不纯，药不符证，其非真无疑”，但后来经过数年临证，再读《伤寒论》，才觉今是而昨非，予麻黄升麻汤正名并否定了柯琴的看法，“组方用药似杂乱而实不杂乱...柯氏未之思，速下断语，不当也。”[14]又如《医宗金鉴》，“仲景故以此汤主之，正示人以阴阳错杂为难治，当于表里上下求治法也。”[15]再如方有执，“表里杂乱而不清，阴阳睽而不相接顺也。夫邪深入而阳内陷，寸脉沉而迟也，故用麻黄、升麻升举之，手足厥逆而下部脉不至也，故用当归、姜、桂温润以达之，然芍药敛津液，而甘草以和之，咽喉可利也；葳蕤、门冬以润肺，而黄芩、知母以除热，脓血可止；术能燥土，茯苓渗湿，泻利可愈也；石膏有彻热之功，所以为斡旋，诸佐使而妙其用焉。”[16]

对于该条文的解读，笔者认为当如此分析：伤寒大下后，外邪不解，反内陷于肺，不得外泄，郁而化热而成肺热之证；邪热内盛，火性炎上，故见咽喉不利；热邪灼伤肺络，迫血妄行，故见唾脓血；阳郁于上，不达四末，故见寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，所谓“热深厥亦深”；大下亦损伤脾阳，脾失固摄，故见泄利不止。此方证乃上热下寒之肺热脾寒证，清上热又恐苦寒伤脾，温下寒又恐辛温助热，犯了虚虚实实之大忌，故仲景曰“难治”。正如尤在泾于《伤寒贯珠集》中说“阴阳上下并受其病，而虚实冷热亦复混淆不清矣。是以欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实。故曰此为难治。麻黄升麻汤合补泻寒热为剂，使相助而不相悖，庶几各行其事而并呈其效。”[17]因此，仲景一改以往药味精简的用药特色，投以清温并用、补泻兼施的麻黄升麻汤，以奏发越郁阳、清肺运脾之功。

3.2 麻黄升麻汤药味配伍特点

麻黄升麻汤原方剂量及服法如下：麻黄二两半（去节），升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，黄芩十八铢，葳蕤（一作菖蒲）十八铢，芍药六铢，天门冬（去心）六铢，桂枝六铢，茯苓六铢，甘草（炙）六铢，石膏（碎，绵裹）六铢，白术六铢，干姜六铢。上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出愈。

麻黄宣降肺气，解表散邪，升麻升举阳气，清热解毒，二药相伍，发越郁阳，清泻肺热；石膏、黄芩、知母亦可辅佐清肺热之功；当归、白芍养阴血，天冬、玉竹润肺燥，因热盛势必伤阴耗血；茯苓、桂枝、白术、干姜、炙甘草等甘温之品，温阳健脾。但由原方剂量可看出，清肺热之药量大，而温脾阳之药量小，可见该方证以肺热为重，而脾寒为轻。该方的服法亦较为特别，“分温三服，相去如炊三斗米顷”，意为煎煮完中药汤剂之后，分3次温服，且要求在蒸完3斗米的时间内喝完，以达到汗出而愈的效果。正如徐大椿在《医学源流论》中谈到的，“病人之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得法，则非特无功，反而有害，此不可不知也。”[18]

本方药味繁多，但仍有规律可循。如宋一惠认为麻黄升麻汤中蕴含了八首经方，即麻黄汤（去杏仁）、桂枝汤（去生姜、大枣）、越婢汤（去生姜、大枣）、苓桂术甘汤、理中汤（去人参）、黄芩汤、白虎汤（去粳米）、当归四逆汤（去细辛、通草）。[19]

3.3 麻黄升麻汤的研究进展

在检索文献的过程中发现，近年来对麻黄升麻汤的研究以及报道逐渐增多。如前所述，麻黄升麻汤在治疗呼吸系统疾病、消化系统疾病、口腔科疾病、肿瘤疾病等方面都有发挥的余地。如许成勇等[20]通过对34例多重耐药鲍曼不动杆菌致肺炎的ICU患者临床疗效观察发现，米诺环素联合头孢哌酮舒巴坦钠或联合哌拉西林他唑巴坦，再配合麻黄升麻汤的治疗方案可显著降低血清中的炎症因子，提高对多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效及鲍曼不动杆菌的细菌清除率。李灿等[21]运用麻黄升麻汤治疗原发性肝癌TACE术后患者，不仅退热立竿见影，而且还可以改善患者栓塞后综合征，减少对肝功能的损害。周晓玲等[22]通过随机对照实验发现，麻黄升麻汤可明显改善肝硬化腹水并感染大鼠的肝功能，降低大鼠血清中的炎症细胞因子水平，抑制炎症反应，其作用机制可能是抑制PI3K/Akt1信号通路的激活。黄仕沛认为麻黄升麻汤方证与现代医学中的多器官功能障碍综合征的表现甚为相似[23]。笔者导师李赛美教授在临床上运用麻黄升麻汤辨治咳嗽、痹证、虚劳等亦颇有心得体会[24-26]。而针对目前肆虐全球的新型冠状病毒肺炎（COVID-19），麻黄升麻汤或许也有用武之地。如江中洪等[27]结合COVID-19的临床表现和国家卫生健康委颁发的诊疗方案，从六经传变的角度分析了新冠肺炎的临床特点，探讨了重型和危重型新冠肺炎的经方治疗，认为危重型新冠肺炎脓毒血症时可用麻黄升麻汤、通脉四逆汤、升麻鳖甲汤合方治疗。杨涛等[28]综合了相关报道和一线临床资料，认为COVID-19传变速度快，临床上易出现肝肾亏虚、肺热脾寒、木火刑金，呈寒热错杂之象，而麻黄升麻汤恰能清上温下、表里同治，兼顾肺、脾、肝、肾等脏，有温、清、宣、补等功效，符合新冠肺炎的中医证候学特点。

3.4 基于数据挖掘的麻黄升麻汤证治规律

3.4.1 临床应用范围 在51则医案中，不论是中医或西医，所涉及的病种都比较宽泛，不能完全归属于某一脏腑或某一系统，而且有不少医案缺少诊断名称，说明现代医家在运用麻黄升麻汤时，重于辨证而轻于辨病，只要符合病机，就有运用的机会，这是中医学“异病同治”的生动体现。从统计结果看，麻黄升麻汤多用于治疗肺系病证及脾胃系病证，这与麻黄升麻汤证肺热脾寒的病机是符合的。而西医方面，该方多用于呼吸系统疾病与消化系统疾病，其他系统亦有所涉及，但相关案例鲜少，这与该方的临床运用范围不广有很大关系。

3.4.2 症状 在51则医案中，涉及的症状多达137种，由此可反映出麻黄升麻汤证病机复杂，临床症见亦繁杂，其中出现频率最多的10种症状依次为大便溏薄、咳嗽、口干、咳痰、四肢欠温、咽痛、胃纳差、畏寒、神疲乏力、不寐。出现“咳痰”一症的医案有23则，其中“咳痰色黄”医案17则，“咳痰色白”医案4则，未写明咳痰颜色的有2则，咳痰多因肺热所致，咳嗽、口干、咳痰、咽痛皆因邪陷于肺、郁而化热所致的一派热象；而大便溏薄、神疲乏力、胃纳差、四肢欠温、畏寒乃脾阳不足、温煦无权所致的一派寒象。可见临床上寒热错杂之证并不少见，也证明麻黄升麻汤证的病机确为肺热脾寒。

而通过关联分析得到的结果可发现，咳嗽、咳痰、四肢欠温、大便溏薄、咽痛、口干、畏寒等症状之间的组合都具有较高的置信度及提升度，提示这些组合都有着较密切的联系。临床上见到这些症状，应考虑是否需要运用麻黄升麻汤。

复杂网络分析得到的核心症状为：口干、咳嗽、大便溏薄、咳痰、神疲乏力、不寐、咽痛、四肢欠温、畏寒、胃纳差，与关联分析得到的结果是一致的，说明这一组症状关系密切，是临床上运用麻黄升麻汤的重要指征。

3.4.3 舌象 《伤寒论》中麻黄升麻汤原文并未记载舌象，但方中以清热、滋阴之药居多，以方测证，舌象当见热象者为多。而记载了舌质的47则医案中，舌红的医案占了30则，符合热证之病机；舌苔方面，有苔白或黄，频数相等；苔薄或腻，频数亦相去不远。可见，舌红为麻黄升麻汤证之最主要舌象，但因病邪之强弱、机体正气之盛衰导致疾病程度之深浅不一，因此舌苔颜色及厚薄程度也不尽相同。

3.4.4 脉象 《伤寒论》中对麻黄升麻汤证的脉象表述为“寸脉沉而迟，下部脉不至”，乃因表邪内陷于肺，郁而化热，阳气郁闭，不达四末，手足厥逆，故见沉迟脉；下部脉不至，理解有二：一为阳气郁结于上而不能下达，二为脾寒不能推动气行温煦之功。在收录的医案中，脉象最多见的是细脉，考虑为脉体失充所致；脉沉次之，符合阳气内郁之病机；但其中弦脉、数脉、滑脉亦有不少，考虑此时阳郁程度尚轻，而以肺热雍盛为主。

3.4.5 用药规律 原方用药方面，虽然每味药使用的最大量和最小量存在明显的差异，但经过计算，除石膏（众数30 g，平均数21.82 g）外，其余药味的平均值与常用量（众数）是比较接近的，可见每味药的常用量都是诸多医家在经过大量临床实践之后得到的一个比较常规、安全的用量。因此，在临床上，这些剂量可以直接借鉴使用。

加味药中，使用频率最高的是清热药（22次），这与本方肺热盛于上之病机切合；次之为补虚药（19次），其中多为健脾益气、温肾助阳之品，这也正中脾阳衰于下之病机。再次之则为化痰止咳平喘药、化湿药、解表药。具体而言，使用频率较高的药味为苍术、赤芍、杏仁、半夏。苍术燥湿健脾，杏仁降气止咳平喘、宣发疏通肺气，半夏燥湿化痰，倘若肺热壅盛，灼伤肺络，血热迫血妄行，临床上可症见痰中带血，则加用赤芍清热凉血。可见现代医家会针对临床上出现的兼症做出诸多加减，以便更好地适应临床，从而也扩大了麻黄升麻汤的临床运用范围。

4 小结

麻黄升麻汤药味相对繁多，方证病机也相对较复杂，不易理解，这就使得许多医家望而却步，从而导致麻黄升麻汤在临床上的运用还不够广泛、深入。但是，临床上的案例并不都是单一的病机，而是虚实夹杂、寒热错杂之证居多。因此，有必要对仲景一些复杂的方剂进行探究，在临床上付诸实践。这样，或许在“山重水复疑无路”的辨证之后，达到“柳暗花明又一村”的豁然开朗。

通过对现代医案的收集以及运用数据挖掘的研究，可发现麻黄升麻汤有以下特点：①治疗疾病谱广，涉及多个脏腑，但主要以肺系及脾胃系为主；②现代医家对本方的运用重于辨证而轻于辨病，其主要病机为寒热错杂之肺热脾寒；③临床运用指征为畏寒、四肢欠温、神疲乏力、咽痛、口干、咳嗽、咳痰、胃纳差、大便溏薄、舌红、苔黄或白、或薄或腻、脉细、沉、弦；④多根据临床实际进行加减，主要是加用清热药、补虚药加强原方功效。