可视化技术在麻醉科住院医师规范化培训教学中的应用

王恒跃，薄禄龙

（海军军医大学附属长海医院，上海 200433）

住院医师规范化培训（住培）是医学生毕业后教育的重要教学阶段[1-2]。麻醉学是融汇了外科学、内科学、生理学、人体解剖学、急救医学等知识于一体的医学综合性的学科，麻醉学专业具有临床实践性强、操作技术难度大、整体性强等特点[3]。按照国家住院医师规范化培训大纲的基本培训内容和相关要求，巩固学生的专业知识和锻炼其临床实践技能操作能力，全面提高受训住院医师的综合素质，是住院医师培养的主要内容[4]。医学领域中解剖结构有较强的抽象性[5]，传统教学法主要是从书本中获取理论知识，相对枯燥乏味，然后是模拟人进行实训，最后进入临床实践。传统的临床实践教学中，如气管插管、中心静脉穿刺等均基于经验与手感。随着医疗技术的飞速发展，可视化教学已在其他领域被广泛应用，利用处理器的图形、图像处理技术，将图像、图形交互处理，最终将某项理论及技术呈现在屏幕上，有利于学生对知识的掌握[6-7]。近年来，麻醉可视化技术在国内外快速发展，是麻醉学领域的重要突破[8]，麻醉科医师能在手术室或患者的床旁通过可视化技术对患者进行安全、有效的诊疗操作，如可视喉镜插管、超声引导血管穿刺、超声引导下神经阻滞等[9-10]。该技术应用于临床麻醉教学工作中，使枯燥难懂的理论与临床实践应用相结合，使教学更加直观，是一种有效的教学方法。本研究将可视化教学法应用到麻醉住培的带教中，取得了较好的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020 年1 月—2021 年1 月参与麻醉科住培的医生50 名，随机平均分为观察组和对照组，每组各25 名。对照组中男21 人，女4 人；本科生9 人，硕士研究生16 人；平均年龄（24.32±1.17）岁。观察组中男17 人，女8 人；本科生10 人，硕士研究生15 人；平均年龄（23.56±1.23）岁。两组研究对象在年龄、性别分布上差异无统计学意义（P＞0.05）。两组带教教师均具有全国住院医师规范化培训导师证，职称均在麻醉主治医师及以上。

1.2 研究方法

按全国麻醉科住培大纲要求，结合科室教学计划，两组均进行相应的理论授课，临床实践技能操作由带教教师至手术室讲解与示范。每位住培医师均在麻醉科进行2 年的轮转学习。理论知识主要内容有：麻醉设备（常用设备的原理和使用）、麻醉解剖（椎管内麻醉和神经阻滞相关的局部解剖、呼吸系统解剖、中心静脉及外周动脉解剖、心血管系统解剖、手术相关部位毗邻的关键血管神经等）、麻醉药理（麻醉常用药物的适应证、用法、作用机制和副作用、麻醉与围术期治疗用药的相互作用和注意事项等）、相关疾病知识（围术期常见合并症的发病机制、病理生理、诊断、评估和防治等）、麻醉前评估与准备、麻醉通气系统、血流动力学的监测及临床意义、全身静脉麻醉、困难气道处理、老年患者的麻醉、儿科麻醉等。临床实践技能操作讲解与示范的主要内容有：气道管理（面罩通气、气管插管、喉罩通气、困难气道等）、椎管内麻醉（硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉）、中心静脉穿刺置管（颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、股静脉穿刺等）、动脉穿刺置管（桡动脉穿刺、股动脉穿刺、足背动脉穿刺等）、神经阻滞（上肢神经阻滞、下肢神经阻滞等），有任何问题向教师咨询，教师进行问题的答疑及相关指导。

1.2.1 对照组 采用传统教学法，临床技能操作主要是由教师示范，学生观摩，并由教师向住培医师讲解相关麻醉技能操作的方法、关注点及注意事项等。

1.2.2 观察组 在传统教学基础上，采用可视化教学法，常用设备为Trueview 电子喉镜（EVO2）、帝优忆喉镜（TD-CM）、超声仪（索诺声S-Nerve）。临床实践技术操作遵循由浅入深的原则，将可视化技术应用到带教中，教师向住培医师更直观地示范操作方法，包括：可视喉镜插管、超声引导下中心静脉穿刺置管和动脉穿刺置管、超声引导下椎管内麻醉、超声引导下神经阻滞的操作以及经食道超声等。带教教师边示范边介绍系统及局部解剖结构、正常图形和异常图形、图像的意义、并发症和不良反应的判断和处置。让住培医师充分了解操作原理，掌握患者的局部解剖结构，掌握麻醉基本操作的要领，掌握可视化技术操作过程中所发生的各种相关并发症的诊断和应急处理措施。

1.3 考核与评价

培训结束后，按照国家住院医师规范化培训大纲教学计划，对两组50 名住培医师进行理论和临床实践技能操作考核。记录并比较两组住培医师的理论和临床实践技能操作考核成绩。另外，发放自行设计的教学满意度问卷，主要包括激发自主学习兴趣、提高主动学习能力、提高临床实践能力、提高临床综合思维能力、教学满意度5 个维度，共20 个条目，每个条目采用李克特5 级评分，从“极不满意”至“非常满意”分别计1～5分，得分越高表示满意度越高。

1.4 统计学分析

采用SPSS16.0 统计软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。计量资料以（）表示，采用t 检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住培医师理论知识、临床实践技能操作考核成绩

参加住培后，观察组理论成绩和临床实践技能操作考核成绩均显著高于对照组（P＜0.05），详见表1。

表1 两组住培医师理论知识、临床实践技能操作考核成绩比较（，分）

表1 两组住培医师理论知识、临床实践技能操作考核成绩比较（，分）

2.2 两组住培医师教学满意度的调查结果

两组共发放调查问卷50 份，回收50 份。观察组住培医师在激发自主学习兴趣、提高主动学习能力、提高临床实践能力、提高临床综合思维能力、教学满意度方面显著高于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 两组住培医师对教学满意度的调查结果[n（%）]

3 讨论

3.1 可视化技术对麻醉学科发展的意义

临床麻醉学是一门专业性、实践性、应用性很强的临床重要学科。麻醉住培医师不仅需要具备丰富的理论基础知识，还要具备娴熟的临床实践技能[11]。麻醉医生的第一要务就是保障患者的生命安全，临床麻醉的许多操作都与患者的心血管系统、呼吸循环系统、神经系统相关，这些重要的系统都关系着患者的生命[12]。近年来将可视化技术引入麻醉学教学，使得麻醉操作更加便捷、安全，是临床实践培训的重要手段[13-14]。临床上麻醉常用的可视化技术包括可视喉镜插管、超声引导下中心静脉穿刺置管和动脉穿刺置管、超声引导下椎管内麻醉、超声引导下神经阻滞的操作以及经食道超声等。传统的临床麻醉带教几乎是依靠解剖图谱以及带教教师言传身教的临床经验进行操作，在一定程度上影响着麻醉的安全性和有效性。因此，需要通过先进的技术来提高临床操作的成功率。临床麻醉学教学内容多、时间紧、周期短、任务重、学习技能多，在工作繁忙的情况下，住培医师很难在短时间内掌握各种插管、麻醉、穿刺的方法与技巧，为教学工作带来了极大挑战。如何指导住培医师在有限的时间缩短学习周期，让住培医师快速掌握标准化的各项技能操作[15]，提高临床操作的成功率，避免实践操作中的各种不良并发症，减少患者痛苦，同时有效地调动住培医师的积极性，培养其临床综合思维能力和应急处置能力，是当前医疗形势下需要麻醉科带教教师思考并解决的问题。

3.2 可视化技术有助于提高住培医师的教学质量

本研究中可视化技术就是利用先进的可视设备，如视频喉镜、超声等，避免错误的操作给患者带来不必要的风险和痛苦，是实施精准麻醉和保障临床安全的“利器”。在临床麻醉教学过程中，因患者的解剖、生理存在一定的变异性，在面临一些困难气道时插管难度大，加上患者不能耐受长时间的操作[16]，学生无法直观地看到整个操作过程，不能了解局部解剖结构的具体位置。临床上只要条件具备，处理一些困难气道，如体型较肥胖、颈短、下颌较小、颈椎活动受限等患者时，均可使用可视化技术，保证临床安全[17-18]。本研究中可视化技术能帮助麻醉住培医师准确定位，减少各种操作并发症的发生，如气管插管导致的喉部水肿、气管插管误入食管；深静脉置管中避免了损伤周围的脏器，穿刺过深导致的气胸、空气栓塞甚至血胸、神经损伤等问题，同时避免了反复穿刺给患者带来的痛苦，教师边操作示教边详细地讲解相关知识。可视化技术操作也能通过软件备份留下相关的操作视频文件，以便于麻醉结束后学员再次观看，认真体会操作要领，尽快学会可视化技术。本研究结果显示，观察组理论和临床实践技能操作考核的成绩明显高于对照组（P＜0.05），研究结果证实可视化技术能提升实习生的理论水平、临床实践技能，与刘华程等[19]研究结果一致，表明可视化教学技术具有可视化、形象化、精准化特点，能使住培医师在短时间内熟练地掌握操作技巧，提高操作成功率，并得到更多的动手机会。将可视化技术应用于临床麻醉教学中效果明显，并将理论与实践操作相结合，有利于住培医师充分掌握解剖结构、操作原理，减少麻醉并发症的发生，是现代教学方法改革的体现。

3.3 可视化技术有利于培养住培医师的临床综合能力

可视化技术具有可视化、精准化、安全化、舒适化的特点。龙茹华等[20]研究了可视化喉镜使用的教学效果，其结果表明可视化教学方法更直观、形象地显示了气管插管的各种情况，在操作过程中，随时根据患者的情况来调整气管插管的位置，减少了气道损伤，确保了患者的安全，同时避免了带教盲区，有利于住培医师掌握气管插管术，更提高了学员的学习兴趣、操作能力和学习信心[21-23]。另外，对于中心静脉穿刺置管和动脉穿刺置管，应用超声的断层解剖学定位，可以清楚地看到穿刺的位置、血管神经的走向、穿刺的深度以及体表解剖标志的关系，对解剖位置掌握更加准确，从而提高穿刺的成功率。有文献报道[24-26]，超声引导下可视化操作，进行臂丛神经阻滞，只需要少量局麻药，即可精准阻滞臂丛神经，减少局麻药中毒及神经阻滞不全等并发症，保障麻醉安全。可视化技术可以帮助麻醉住培医师精准定位，不仅可以提升其麻醉操作技能，减少各种并发症的发生[27]，还能锻炼其临床独立思考的能力。本研究结果显示，观察组教学满意度明显高于对照组（P＜0.05），表明可视化技术教学明显提升了学生的操作能力，增强了学生的主动性和积极性，培养了其临床综合思维能力，提高了住培医师的满意度和自信心，从而实现了良性循环。熟练掌握麻醉科常用临床技能，能基本正确和独立地实施常规临床麻醉，是每名麻醉医生需要具备的能力。随着医学科学技术迅速发展，可视化技术已经成为麻醉医师的必备技能，为麻醉学住培医师的培养提供了先进的手段和全新的平台，也将成为临床麻醉领域的重要发展方向之一。