基于移动健康技术的整合型慢性阻塞性肺疾病全程管理模式的构建

田玉梅，周牡丹，黄文杰，高传英，尹辉明*

（1.湖南医药学院第一附属医院，湖南 怀化 418000；2.湖南医药学院护理学院，湖南 怀化 418000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）简称慢阻肺，是一种以持续性气流受限为主要特征的可防、可治的慢性气道阻塞性疾病[1]。在我国，每年因慢阻肺死亡的人数达100 万，致残人数达500～1 000 万，且约有90%的患者未得到合理诊治，COPD 已占我国城市人口死亡原因的第4位和农村死亡原因的第1 位[2-3]。2018 年发表在《柳叶刀》杂志上的一项大型COPD 流行病学调查结果显示，我国20 岁以上COPD 患者数量约为9 990 万[4]。《“健康中国2030”规划纲要》中将慢阻肺纳入四大慢病管理，因此做好慢阻肺管理将是未来我国慢性病防治工作的重点。做好COPD 防治的一个重要环节就是早诊断、早治疗，特别是在疾病症状出现之前。我国目前慢阻肺管理还存在很大问题，主要为早期诊断率低，全程居家管理和自我管理依从性差，常规医护人员随访的管理模式效率低、成本高等。此外，我国城乡医疗资源分布不均，基层医疗机构普遍存在设备差、人才缺乏、服务能力不足等问题。随着网络信息化的快速发展，借助互联网的力量对患者进行健康管理也逐渐受到医护人员的关注[5-7]。我院依托互联网和健康医疗大数据及人工智能技术的实施，初步建立了基于移动健康技术的整合型COPD 全程管理模式，探索以地方“三甲”医院为中心形成区域医疗联盟，加强对县及乡镇基层医疗机构的培训、指导和管理，在湘西片区开始了初步实施，取得一定效果。

1 基本概念

1.1 整合型卫生服务

2015 年世界卫生组织（WHO）发布了以人为本的整合型卫生服务（People-Centred and Integrated Health Care services，PCIHC）全球战略，这代表着卫生服务理念的转变[8]。整合型卫生服务，又称为一体化服务，是指将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗服务进行整合，根据健康需求，协调各级、各类医疗服务机构，为患者提供终生连贯的服务[9]。通过整体化、持续性的综合服务满足慢性病患者的健康需求，英国、丹麦、荷兰、日本等国家均开展了很多成功的实践，并在控制医疗费用、改善健康状况、优化服务等方面取得了积极的效果[10]。

1.2 移动健康技术

移动健康是卫生信息化的一部分，通过移动设备，如平板电脑、移动电话和卫星通信等提供医疗服务和信息，促进优质医疗资源的合理利用，改善就医环境和就医体验[11]。移动技术包括一系列设备和具有多种功能的移动蜂窝通信，如短消息服务（Short Message Service，SMS）、应用软件（Application，App）等[12]。在慢性病管理过程中，通过智能手机、平板电脑等移动终端安装慢性病管理类软件，医生可以与患者线上互动，对用药情况、生活行为方式和血糖等进行长期跟踪提醒、定期随访和个性化指导以及发现异常及时干预等方式进行健康管理[13]。移动健康技术的干预措施通常是运用社会认知理论和计划行为理论来加强健康行为[14]。通过移动健康模式可以提高慢性病患者的自我管理水平及改善心理状态，对相对缺乏医疗资源的偏远地区，移动健康模式可能更值得推广。

2 基于多层面移动健康技术的整合型COPD 全程管理模式的构建

2.1 管理体系整合

2.1.1 管理人员 构建医生、护士、医护教师、学生志愿者、患者及家属和运营商共同参与的管理团队，“学校—医院—社区—家庭”四位一体的慢性阻塞性肺疾病（COPD）全程管理护理模式，实现科研—临床—教学—管理的有机结合。

2.1.2 管理内容 主要包括基层筛查—院内检查—分级诊疗—院外康复治疗—监测预警等。通过基层筛查，建立个人健康档案，评估危险因素，进行分层干预和管理，对重点人群进行“互联网+”肺康复治疗、居家管理和定期随访。

2.1.3 管理平台 建立基于大数据和人工智能的健康管理系统，临床辅助决策系统，远程会诊、双向转诊、智能转诊和临床路径指引系统。医生可基于居民健康医疗数据和健康评估模型评估居民健康状况、制订健康干预方案，并借助物联网和智能穿戴设备及时监测居民自我管理。以移动医护端为发起端，直接联通各层各类卫生健康服务机构的远程会诊和双向转诊体系，提升基层业务能力和资源协调能力，增强居民对于基层卫生工作的信任度和依从性。结合不同卫生健康服务机构能力特点的上下转诊指征和院内诊疗路径，置入智慧医疗平台并智能提醒服务机构和人员，确保协同整合型服务的高效衔接和统一有序。移动健康技术平台功能模块见图1。

图1 移动健康技术平台功能模块

2.1.4 管理评价 建立动态精准的协同督导评价体系，建立统一价值目标下针对各方的激励约束机制，统筹平衡各方利益，从而形成多方协同服务的格局。

2.2 管理模式整合

利用多层面移动健康技术，建立呼吸云平台，开展基层筛查、早期诊断、急性发作预警提醒、稳定期全程居家管理、远程肺康复训练等，同时可完成数据上传、云端管理、呼吸管理和监测预警等，提高慢阻肺患者的早期诊断和病情监测水平。基于多层面移动健康技术的整合型COPD 全程管理模式见图2。

图2 基于多层面移动健康技术的整合型COPD 全程管理模式

2.2.1 移动技术下的分级诊疗体系 制定并指导实施湖南西部地区二级医疗机构慢阻肺筛查和管理方案，成立湖南慢阻肺居家管理联盟，实现县治、乡管、村访，建立和实施分级诊疗体系、居家管理体系。基于移动健康技术的分级诊疗管理平台见图3。

图3 基于移动健康技术的分级诊疗管理平台

2.2.2 基层医院肺康复培训 对基层县人民医院和相关市州三级综合医院呼吸内科服务能力现状进行调查，开展健康扶贫肺康复同质化培训，并对社区医生开展肺康复培训，指导建立社区慢阻肺之家、社区肺康复室，实施家庭医生签约服务。

2.2.3 “互联网+”肺康复训练 制定当地一级医疗机构慢阻肺筛查和管理方案，通过移动健康管理平台，远程指导社区卫生服务机构对慢阻肺患者实施肺康复训练。通过平台配置的呼吸训练器，患者可自己进行吸气肌功能评估与训练，训练效果以图形与数据方式实时反馈，增强互动性，帮助患者进行科学的适应性训练，增强横膈肌耐力和强度。相关数据可本地存储并蓝牙同步到App。

2.2.4 远程居家护理管理 通过平台，监督和评估患者自我管理计划的实施，开展家庭远程监护、急性发作预警提醒、稳定期中重度患者的延伸护理和治疗管理（家庭药物治疗、氧疗、肺康复及无创通气治疗等）。使用便携式肺功能仪进行肺功能动态监测，智能用药记录器通过声音提醒患者用药，记录患者用药时间及次数信息，提高患者用药依从性，辅助医生诊断，提高疾病的治疗和管理效果。

2.2.5 “互联网+”自我管理 研发“互联网+”可穿戴设备，提高患者治疗的依从性。患者通过穿戴式移动设备，可实时查看肺功能数据、用药记录器数据、自我测评、填写日志等。用户采集数据也可同步到医生管理平台，便于医生更好地管理患者。通过移动客户端，可以加强对患者症状的识别和控制、用药依从性、情绪管理、就医指征和医疗资源获取等自我管理，并可查看肺功能数据、用药记录器数据、自我测评、填写日志等，用户采集数据可同步到医生管理平台。

2.2.6 健康宣教 通过平台对慢阻肺的病因、行为习惯、用药指导、休息与活动等进行健康宣教。

3 基于多层面移动健康技术的整合型COPD 全程管理模式的初步应用

本院依托中国慢阻肺疾病分级诊疗——“幸福呼吸项目”，与塞克（厦门）医疗器械有限公司合作研发建立了“互联网+”呼吸慢病管理平台，配置便携式肺功能检查仪、呼吸耐力训练仪，可开展呼吸检测、呼吸锻炼、远程服务、云端医疗等一体化服务。自2017 年实施以来，目前完成了湘西片区20 个县市社区慢阻肺筛查14 256 例，采集了慢阻肺患者标准数据1 536 例。加强了对我市社区慢阻肺急性发作的预警监测，研制开发大数据背景下“互联网+”可穿戴设备，设计并获得国家专利十多项。

基于多层面移动健康技术，我院建立了呼吸云管理平台，开展了基层筛查、早期诊断、急性发作预警提醒、稳定期全程居家管理、远程肺康复训练等多层面信息化全程管理，提高了慢阻肺患者的早期诊断和病情监测水平。我院自2017 年建立了湖南省慢阻肺同质化培训基地，对湖南省48 所贫困县县人民医院和相关市州三级综合医院呼吸内科服务能力（主要包括学科设置、专科检查治疗设备、人员配置、2017 年收治病种、开展技术操作、药品使用情况6 个方面）现状进行了调查，并对湘西地区48 个县医院进行针对性的指导和帮扶，目前已开办了四期全省慢阻肺分级诊疗同质化培训班，培训基层医院医护人员400 多人，学员熟练掌握慢阻肺诊断标准、分组、病情评估、无创机械通气的使用、吸入药的正确使用、肺康复等方面知识，掌握了慢阻肺的居家管理，回到医院后均将这一技术得到应用和推广，让更多慢阻肺患者受益。同时帮助基层制定并指导实施了当地二级医疗机构慢阻肺筛查和管理方案；指导社区医院建立社区慢阻肺之家、社区肺康复室，开展社区医生慢阻肺同质化培训和家庭签约服务；走进乡村，开展慢阻肺呼吸训练、运动训练等健康宣教，取得了良好效果。

4 结语

慢性阻塞性肺疾病是社区常见慢性病，但是可防、可治，早期预防、早期发现、早期治疗对于延缓病情进展及提高生活质量具有重要意义。互联网的飞速发展使得国内学者在社区常见慢性病患者自我管理网络平台建设方面的探索成为研究热点，特别是利用互联网开展高血压病、糖尿病等社区防控方面取得了显著效果，但是利用移动技术开展的COPD 全程管理模式的研究还相对较少。本研究依托互联网和健康医疗大数据及人工智能技术的实施，初步建立了基于移动健康技术的整合型COPD 全程管理模式，并在湖南湘西片区初步实施，还有待进一步验证、完善和推广。本模式的应用探索，将为我国贫困偏远地区开展COPD 患者的全程规范管理提供借鉴，对于提高社区COPD 患者的生存质量、实现《“健康中国2030”规划纲要》的目标均具有重要的现实意义。