集束化护理在无充气经腋入路全腔镜甲状腺切除术围手术期护理中的应用

吴芸芸 毛秀莲 陈小梅 刘品乾 刘慧敏

广东省农垦中心医院胸外科，广东湛江 524002

甲状腺肿瘤为头颈部常见肿瘤之一，受环境以及遗传等因素影响，近年来其发病率每年在以5.3%的速度不断增长[1]。以往临床上通常采用传统开放手术治疗，但手术甲状腺切除后，伤口疼痛以及患者对切口恢复的担忧等易导致其产生各种负面心理，影响术后康复，因此需要采取相应的护理干预措施[2]。近年来随着微创技术的迅速发展，无充气经腋入路全腔镜甲状腺切除术渐渐广泛应用于甲状腺肿瘤治疗中，主要优点为瘢痕小以及切口位置隐蔽等[3]。良好的围手术期护理可确保手术效果，集束化护理是一种可以集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治临床疾患的护理模式[4]。为进一步分析其在无充气经腋入路全腔镜甲状腺切除术围手术期护理中的应用效果，本研究选取行无充气经腋入路全腔镜甲状腺切除术治疗的88 例患者作为研究对象，分析集束化护理在无充气经腋入路全腔镜甲状腺切除术围手术期护理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月至2021年5月于广东省农垦中心医院胸外科行无充气经腋入路全腔镜甲状腺切除术治疗的88 例患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为参照组与干预组，每组各44 例。参照组中，男14 例，女30 例；年龄28～64 岁，平均（39.85±4.67）岁；病程1～4年，平均（2.05±0.67）年。干预组中，男12 例，女32 例；年龄29～63 岁，平均（39.89±4.61）岁；病程1～4.5年，平均（2.11±0.65）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经广东省农垦中心医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①患者符合无充气经腋入路全腔镜甲状腺切除术治疗指者[5]；②患者原发灶位于单侧甲状腺；③患者签署知情同意书；④患者无颈部放疗史；⑤患者具备正常沟通交流能力。排除标准：①存在颈部淋巴结转移者；②既往有颈部手术史者；③合并麻醉禁忌证者；④合并其他肿瘤疾病者；⑤妊娠期或哺乳期患者。

1.2 方法

参照组患者采取常规护理，主要辅助其做好术前相关检查工作以及备皮工作等，同时告知患者术前禁食禁水时间以及必要性，术后做好患者体位护理、用药观察、饮食护理以及体征监测等工作。

干预组患者采取集束化护理，具体如下。（1）成立集束化干预小组。集束化干预小组由8 名工作经验丰富、理论基础扎实的护士组成，由护士长作为小组组长，带领组员一起制定集束化护理方案。（2）实施集束化护理。①心理护理：无充气经腋入路全腔镜甲状腺切除术作为临床最新术式，患者多对其缺乏深入了解，容易担心手术治疗效果及安全性等，因此护理人员需要将该术式的基本知识与其他途径手术的区别优点及术中、术后注意事项等向患者解释清楚，并且积极为其列举临床成功案例，以进一步消除患者心理顾虑，提高其面对手术治疗的勇气，许多患者会担忧手术瘢痕影响身体美观性，对此，护理者要告知患者手术切口形成的瘢痕较小，且隐蔽性高，不外漏；针对瘢痕体质的女性患者，为其讲解软化瘢痕、淡化颜色的相关知识，提高其对术后瘢痕的正确认知，减轻自卑、抑郁等不良情绪，舒缓其心情；耐心倾听患者心声，为其解答疑虑，减轻其对手术留疤的担忧，让患者保持愉悦心情。②皮肤准备护理干预：考虑到该手术需在患者腋窝及胸锁关节及颈前建立隧道，在对皮瓣进行分离时可能会对其皮下脂肪层造成一定损伤，破坏患者皮肤局部组织结构，进而增加皮下软组织感染发生风险，因此护理人员在术前进行备皮工作时，需要进一步加强细节关注，在对患者腋毛、胡须以及胸毛剃除后还需要做好腋窝以及颈部皱纹的清洁护理工作，并且予以酒精消毒。③术前体位训练干预：在开展手术前，护理人员可以指导患者采取仰卧体位，在其肩胛部垫一个厚薄适宜的枕头，使患者暴露颈前部得以有效暴露至患者难以耐受，初始训练时间每次控制在10 min 左右，之后可以根据患者耐受情况适当延长训练时间，直至患者可以保持该体位1 h 以上。④膳食干预：指导患者术后多饮水，避免或减少进食富含酱油、醋等调味料的食物；增加钙剂、维生素D3的摄入，多吃无花果、茯苓、魔芋、杏仁等食物；多进食富含蛋白质、高维生素的瓜果蔬菜，进食时尽量避免频繁吞咽动作。⑤疼痛护理：协助患者调整舒适体位，变换体位时避免动作过大，防止碰触手术切口；指导患者口含生姜片，术后1 个月内，禁止做扩胸运动；切口疼痛一般会在24 h 内好转，若患者疼痛剧烈，可遵医嘱予以镇痛药物。⑥并发症护理：护理人员可以定期对患者肩背部进行按摩以帮助其缓解肌肉紧张。同时做好患者术后口腔清洁工作以及腋窝伤口处的清洁消毒工作等，加强引流管护理，对其妥善固定，确保引流通畅，根据患者术后康复情况指导其进行颈部伸展运动，以促进其颈部活动功能恢复，减少瘢痕粘连发生的概率。对于术后发生声音嘶哑的患者，需要叮嘱其注意休息少说话，在患者腋窝切口愈合后可以指导其进行适量扩胸运动以及举手运动等，以防止患者发生胸壁粘连、硬化等情况。

两组患者围术期护理均干预至患者出院当天。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者护理前后心理状态、并发症总发生率、护理舒适度、护理满意度评分、住院时间以及治疗费用。①心理状态：采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[6]进行评估。SAS 量表共有20 个项目，主要评定依据为项目所定义的症状出现的频度分为4 级；没有或很少时间、少部分时间、相当多时间和绝大部分或全部时间；SAS 评分＜50 分为正常，50～＜60分为轻度焦虑，60～＜70 分为中度焦虑，≥70 分为重度焦虑。SDS 量表共有20 个项目，SDS 评分＜53 分为正常，53～＜63 分为轻度抑郁，63～＜73 分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。②并发症：包括伤口感染、脂肪液化以及手足抽搐。③护理舒适度：采用Kolcabal 舒适度量表[7]进行评估，总计27 目，以4 级评分法进行评分，Kolcabal 评分越高则舒适度越高。④满意度：采用科室自制调查问卷进行统计，满分100 分，得分越高表示患者满意度越高，量表的内容效度为0.92，内在一致性信度Cronbach′s α 系数为0.81，信效度良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后SAS 及SDS 评分的比较

护理前，两组患者的SAS 及SDS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组患者的SAS及SDS 评分均低于参照组，且干预组患者的SAS 及SDS 评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者护理前后SAS 及SDS 评分的比较（分，±s）

表1 两组患者护理前后SAS 及SDS 评分的比较（分，±s）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05；SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表

组别 例数 SAS 评分护理前 护理后SDS 评分护理前 护理后参照组干预组t 值P 值44 44 67.35±4.33 67.39±4.29 0.044 0.965 54.61±3.95a 50.05±3.34a 5.847＜0.001 68.42±3.67 68.46±3.61 0.052 0.959 55.23±3.39a 49.96±3.87a 6.795＜0.001

2.2 两组患者并发症总发生率的比较

干预组患者未发生并发症，参照组发生1 例手足抽搐，两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者住院时间及治疗费用的比较

干预组患者的住院时间短于参照组，治疗费用少于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者住院时间及治疗费用的比较（±s）

表2 两组患者住院时间及治疗费用的比较（±s）

组别 例数 住院时间（d） 治疗费用（元）参照组干预组t 值P 值44 44 10.17±2.37 8.06±2.25 4.283＜0.001 8477.62±854.31 7558.39±736.98 5.404＜0.001

2.4 两组患者Kolcabal 评分及护理满意度评分的比较

干预组患者的Kolcabal 评分及护理满意度评分均高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者Kolcabal 评分及护理满意度评分的比较（分，±s）

表3 两组患者Kolcabal 评分及护理满意度评分的比较（分，±s）

组别 例数 Kolcabal 评分 护理满意度评分参照组干预组t 值P 值44 44 75.36±4.12 86.03±3.73 12.740＜0.001 79.34±4.26 88.79±5.04 9.499＜0.001

3 讨论

无充气经腋入路全腔镜甲状腺切除术作为一种治疗甲状腺肿瘤疾病的新型术式，自其首次开展至今已有十余年的临床历程，其具有传统开放手术所不可比拟的优势，例如手术术野清晰、疗效良好以及美容效果佳等[8]。但是由于甲状腺解剖结构较为复杂，神经分布密集，术中需要分离较多皮瓣，容易导致患者术后产生较多并发症，增加患者身心负担及医疗负担，因此需要在患者围术期给予优质全面的护理干预，以促进患者术后康复[9]。集束化护理为临床常见新型护理模式之一，其在临床实践中经过证实可以改善患者结局，可以有效优化医疗护理服务质量以及护理结局[10]。

本研究结果显示，干预组患者护理后的SAS 及SDS 评分均高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示集束化护理能够改善患者的心理状态，与洪舟等[11-12]的研究结果相似，分析其原因在于集束化护理是将治疗及护理相结合，以循证医学为指导原则，将护理目标着重于临床疗效的提高，通过一系列具有临床依据的护理措施，提高患者治疗配合能力，树立患者治疗信心，通过成立集束化小组，由经验丰富的医护人员组成，加强护士及医生之间的配合，并以团队合作的形式为患者提供系统化的诊疗服务，并通过心理护理加强患者对无充气经腋入路全腔镜甲状腺切除术的认知，向患者讲解该术式的基本知识、与其他途径手术的区别优点及术中、术后注意事项等，并且积极为其列举临床成功案例，以进一步消除患者心理顾虑，提高患者面对手术治疗的勇气，以此改善患者的心理状态[13]。

本研究结果显示，两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组患者的住院时间短于参照组，治疗费用少于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示集束化护理能够促进患者快速恢复，缩短住院时间，与徐加杰等[14-15]的研究结果相似，分析其原因在于集束化护理可以在术前加强患者的心理护理，在消除患者心理顾虑以及负面情绪的同时还可以进一步增强其面对手术治疗的勇气，提高其护理配合度，同时通过皮肤准备护理干预以及术前体位训练等不仅可以降低术后皮下软组织感染发生风险，而且还可以帮助患者尽量适应保持长时间的手术体位，加之术后疼痛护理以及并发症护理不仅可以帮助患者减轻术后疼痛，缓解肌肉紧张，而且还可以帮助减少预防各种并发症的发生，在促进患者早日康复的同时还可以提高患者护理期间的身心舒适度[16]。

本研究结果还显示，干预组患者的住院时间短于参照组，治疗费用少于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示集束化护理可提高患者的舒适度以及护理满意度，与胡康等[17-18]的研究结果相似，其研究中指出对患者实施集束化护理后，干预组患者的满意度由76.23%提升至95.62%，分析其原因在于在患者开展手术前，指导患者术前训练体位训练干预，并在术后定期对患者肩背部进行按摩以帮助其缓解肌肉紧张，同时做好患者术后口腔清洁工作以及腋窝伤口处的清洁消毒工作等，以此提高患者舒适度以及护理满意度[19-20]。

综上所述，对于采用无充气经腋入路全腔镜甲状腺切除术治疗的患者，在其围手术期护理干预中积极开展集束化护理更有利于改善其负面心理，不仅可以减少术后并发症的发生，缩短住院时间，还可以有效提高患者的护理舒适度以及满意度，减少治疗费用。