药物结合物理疗法在胸腔镜肺癌根治术后患者静脉血栓栓塞症预防中的应用效果

江文坛 吴佳云 吴敬阳 林贤宾 林良安 杨建胜

福建医科大学附属第二医院胸心血管外科，福建泉州 362000

胸腔镜肺癌根治术是一种治疗肺癌的新型治疗技术，能够最大限度地减少在胸壁造成的创伤，减轻患者系统功能受到的创伤和损害，且没有传统手术切口，患者术后疼痛症状得到明显缓解。而静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，其诱发因素主要是静脉壁损伤、血液高凝等，临床表现为不同程度的疼痛、肿胀、皮肤温度上升等。部分患者的静脉血栓较为脆弱，严重的话脱落后进入肺动脉，出现血流动力学不稳定及呼吸困难等现象，对患者的身体造成极大的损伤，给患者的日常工作及生活造成严重威胁[1-3]，临床常以药物、手术等方式进行治疗，但疗效欠佳。物理预防是指利用简单工具和各种物理因素，能够促进患者的静脉血液回流，消除病损部位的疼痛和肿胀反应，控制血栓的生长，药物预防的效果维持时间相对较长，疗效能够得到极大地改善，适用范围比较广泛，且随后出现的并发症概率较低，能够有效地缓解症状[4-6]。基于此，本研究选取300 例胸腔镜肺癌根治术后患者，针对静脉血栓栓塞症研究采用药物预防联合物理预防的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年12月福建医科大学附属第二医院的300 例胸腔镜肺癌根治术后患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为联合组（n=150）和物理组（n=150）。联合组中，男84 例，女66 例；年龄48～70 岁，平均（58.97±5.89）岁；根据国际抗癌联盟-美国癌症联合会第八版肺癌TNM 分期系统[7]临床分期：Ⅰ期62 例，Ⅱ期52 例，Ⅲ期36 例；肿瘤位置：左肺72 例，右肺78 例。物理组中，男89 例，女61 例；年龄51～74 岁，平均（60.12±6.01）岁；TNM 临床分期：Ⅰ期66 例，Ⅱ期55 例，Ⅲ期29 例；肿瘤位置：左肺69 例，右肺81 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。纳入标准：①经术前气管镜检查、肺穿刺或术中冰冻病理被确诊为肺癌；②接受过胸腔镜肺癌根治术；③患者对治疗药物未见过敏现象；④患者为初次进行胸腔镜手术治疗。排除标准：①伴有肝、肾等功能障碍；②伴有精神疾病或认知受损现象；③伴有下肢功能异常，如合并下肢静脉曲张；④患有肺部感染疾病；⑤患者在近期内接受过抗凝治疗[8-9]。

1.2 方法

物理组采用物理预防，选用弹力袜联合气压泵治疗，将患者的下肢加穿加压弹力袜（美国DJO 公司，型号：400R-4）。同时应用空气波压力治疗仪[韩国（株）大星产业生产，型号Lympha-tron（DL1200L）]观察患者下肢皮肤温度，接通电源，将空气压力套戴在患者的下肢上，维持好能够放下2 根手指的松紧度，接连好管道后打开开关，调整压力维持在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 之间，每进行压力套充气15 s后，就需放气45 s，循环操作，30 min/次，8 次/d，如发现异常，需停止使用。联合组在物理组的基础上采用抗凝药，低分子肝素钠注射液（齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20030429，规格：0.3 ml∶3200 U/kg，生产批号：201902251），皮下注射，每次100 U/kg 体重，1 次/d。两组需持续治疗14 d。

1.3 观察指标及评价标准

①围手术期情况。记录比较两组患者胸管引流量、胸管滞留时间、术后住院时间。②血液相关指标。记录比较两组术前及术后血红蛋白（hemoglobin，Hb）、D-二聚体、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB），在患者治疗前后收集空腹静脉血液，使用离心机分离出上层血清后，采取全自动凝血分析仪进行检查。③静脉血栓栓塞症发生率。包括下肢静脉血栓、颈部静脉栓塞、肺血栓栓塞。④记录对照两组患者出血事件发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况的比较

两组患者的胸管引流量、胸管滞留时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合组的术后住院时间短于物理组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者围手术期情况的比较（±s）

表1 两组患者围手术期情况的比较（±s）

组别 例数 胸管引流量（ml）术后住院时间（d）胸管滞留时间（d）联合组物理组t 值P 值150 150 407.34±13.27 398.82±15.32 1.820 0.070 4.65±0.49 6.18±0.43 24.085＜0.001 3.42±0.19 3.37±0.23 1.312 0.190

2.2 两组患者血液相关指标的比较

两组患者治疗前Hb、D-二聚体、FIB 水平比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；两组患者治疗后Hb、D-二聚体、FIB 水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且两组患者治疗后的Hb 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），联合组治疗后的D-二聚体、FIB 水平低于物理组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者血液相关指标的比较（±s）

表2 两组患者血液相关指标的比较（±s）

注 Hb：血红蛋白；FIB：纤维蛋白原

组别 Hb（g/L） D-二聚体（μg/L） FIB（g/L）物理组（n=150）治疗前治疗后t 值P 值联合组（n=150）治疗前治疗后t 值P 值114.12±7.59 87.17±6.17 33.744＜0.001 218.47±11.82 491.64±17.96 155.607＜0.001 7.58±0.32 4.35±0.24 98.898＜0.001 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值113.87±8.43 85.32±6.06 33.680＜0.001 0.190 0.850 1.789 0.073 217.32±12.55 413.57±18.13 109.005＜0.001 0.457 0.648 15.558＜0.001 7.47±0.24 2.56±0.22 184.703＜0.001 1.262 0.208 42.896＜0.001

2.3 两组患者静脉血栓栓塞症发生率的比较

联合组的静脉血栓栓塞症总发生率低于物理组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者静脉血栓栓塞症发生率的比较[n（%）]

2.4 两组患者出血事件发生情况的比较

在预防静脉血栓栓塞症干预中，联合组出现1 例消化道出血，仅为轻度少量出血，低分子肝素钠注射液停药后均停止，出血发生率为1 例（0.67%），物理组无出血事件发生，其出血率为0。两组患者出血事件发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.003，P=0.317）。

3 讨论

胸腔镜肺癌根治术可以在不影响肌肉和骨骼的情况下，让患者的关节活动能力受到最小影响，且能够让患者在短时间内快速恢复，并能在术后把对患者肺功能的损伤降到最低，以此来有效保持并提高患者的生活质量。胸腔镜肺癌根治术还具有手术创伤小、术后恢复较快的优势，且患者在手术过程中不会感受到明显疼痛。静脉血栓栓塞症具有较高的死亡率，且常出现于患者的下肢，最大的危害就是会引发肺动脉栓塞，直接或间接地导致患者出现呼吸困难甚至呼吸骤停的现象，严重的话还会导致患者出现残疾，进而引发患者的死亡。以往的临床治疗多使用抗凝、溶栓及手术等方式，虽具有一定疗效，但患者长期服药容易产生抗药性，因此临床研究新的预防方案，对改善临床治疗效果有积极意义[10-11]。

物理预防相对来说操作更为简单，且对环境不会造成任何污染。常见物理预防手段有医用弹力袜、气压泵等。其中，医用弹力袜是在患者的脚踝部建立最高的支撑压力，沿着腿部向上逐渐递减，通常在小腿部最大压力值可降至70%～90%，在大腿部最大压力值降至25%～45%，此种压力递减能够促使下肢静脉回流，减轻下肢静脉压力[12]。而气压泵主要是通过由远心端向近心端逐步放气，将淤积的淋巴液推回到血液循环，避免凝血因子黏附聚焦，也可以加速肢体静脉流速，预防血栓形成。

药物预防能够有效地发挥抗凝作用，且药物能被人体很快吸收，还不会导致发生出血症状。药物预防常用抗凝药，其能够通过影响凝血过程中不同环节以阻止血液凝固，目前广泛用于血栓性疾病的预防和治疗，且有大量研究证实[13-14]药物预防相对物理预防来说更加有效。而低分子肝素钠为临床最常用的抗凝药，倪杰等[15]研究显示，与普通肝素比较，低分子肝素钠能够显著降低急性缺血性脑卒中后静脉血栓塞症。周磊磊等[16]的研究也报道，低分子肝素钠能有效降低口腔癌患者术后D-二聚体水平，以及预防下肢静脉血栓。但低分子肝素钠在胸腔镜肺癌根治术后静脉血栓栓塞症预防中的相关报道较少见，其有效性和安全性有待研究。

本研究针对胸腔镜肺癌根治术后患者预防静脉血栓栓塞症采取药物预防联合物理预防，结果显示，两组患者的胸管引流量、胸管滞留时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合组的术后住院时间短于物理组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示二者联合不增加胸管引流量，不延长胸管滞留时间，缩短了住院时间。分析原因在于，药物预防结合物理预防可以从多方面有效帮助患者预防血栓症状，且作用效果较为明确，不会出现大量出血的现象，也不会在患者使用药物后引发不良反应，可以加快术后恢复速度，让患者尽快出院[17-19]。进一步研究数据发现，两组患者治疗后的Hb 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合组治疗后的D-二聚体、FIB 水平低于物理组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示二者联合可改善血液相关指标。分析原因在于，药物预防联合物理预防可以抑制血管内皮受到损伤后血小板、凝血因子等在血管腔内局部的聚集，以此来有效发挥预防血栓的作用。本研究结果显示，联合组的静脉血栓栓塞症发生率低于物理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因在于，物理预防联合药物预防能快速疏通人体的血管，有效预防凝血因子被病损细胞激活，从而避免凝血因子在患者血管内附着，以此减少栓塞的发生[20-21]。本研究结果还显示，联合组出血发生率虽高于物理组，但差异无统计学意义（P＞0.05），考虑本研究中药物预防应用的低分子肝素钠虽有抗凝血作用，但并未增加出血并发症发生。

综上所述，药物预防联合物理预防可以降低胸腔镜肺癌根治术后患者的静脉血栓栓塞症发生率，并缩短术后住院时间，且不增加术后引流量，不延长胸管滞留时间，安全性好，可作为肺癌术后预防静脉血栓栓塞症的重要措施。然而本研究只是初步证实药物联合物理疗法对预防静脉血栓栓塞症有显著的优势，但不同抗凝药物结合物理疗法的预防作用是否有差异，需进一步研究。