慢性痛风性关节炎的中医治疗进展

李青璇　汤小虎　汪宗清　聂红科

【摘 要】 对慢性痛风性关节炎的病因病机、中医内治法、中医外治法等方面进行分类总结。慢性痛风性关节炎病机多为正虚感邪，病性为本虚标实，以肝脾肾亏虚为本;湿热、痰瘀、浊毒痹阻经脉为标。中医治疗慢性痛风性关节炎方法多种多样，包括中藥汤剂内服、中成药、中药外洗及足浴、中药外敷、针灸、放血等。治疗时，紧紧抓住本病本虚标实的病机，中医内治法与外治法相互配合，共同达到固护脾胃、补肾强筋温阳、祛湿化浊、化痰行瘀、通络止痛的功效。

【关键词】 慢性痛风性关节炎;病因病机;辨证论治;研究进展;综述

痛风性关节炎（gout arthritis，GA）是由于血液与组织液中尿酸浓度过高，形成单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）晶体，继而沉积于关节而诱发的关节炎症性疾病[1]。慢性痛风性关节炎（chronic gouty arthritis，CGA）指痛风反复发作，尿酸盐晶体沉积于关节，久之侵蚀关节;病情严重者，可出现关节破坏、残疾、肾功能不全、肾衰竭等。目前，西医对于CGA的常规治疗主要通过控制尿酸水平预防发作及痛风石的形成，促进痛风石溶解[2]。中医药治疗疾病有着悠久的历史，药效良好和缓而不峻猛，药物之间的配伍作用灵活且疗效准确。本文通过对中医治疗CGA在病因病机、辨证分析、对症治疗的近况进行综述，为CGA治疗提供思路与方案。

1 病因病机

1.1 古代医家的观点 痛风在古代常被称作“痹证”“历节病”“白虎风”“痛风”等。痹证病名首见于《黄帝内经》[3]，认为风寒湿邪气侵入人体，阻滞人体经络气血运行，经络不通、气血不畅，进一步生成病理产物，病理产物堆积于四肢筋肉关节，加重经络气血壅滞而发为痹证。历节病病名首见于《金匮要略》，张仲景认为历节除了关节的剧烈疼痛外还存在身体消瘦、关节肿大等临床表现[4]，提出正虚感邪的病机及本虚标实的病性。唐·王焘著《外台秘要·白虎方》提出白虎病病名，认为白虎病是指脏腑内虚而易受风邪侵袭，四肢筋肉骨节受邪气所扰而疼痛剧烈的一种关节病[5]。元·朱丹溪首次提出痛风病名，认为痛风病因主要为痰、风热、风湿和血虚[6]。明·李梴在《医学入门》中提到历节风，认为血虚、火、风、湿、痰为痛风历节的病因[7]。《万病回春》认为，若饮食不节、多食用膏粱厚味，则湿热之邪容易停留于全身各处，以皮肤、骨节、脏腑等处为多，故饮食不节的人易患痛风、痈疽疔疮等疾病[7]。痛风的发生，被认为与先天不足、脏腑虚弱、生活作息规律无常、饮食失节、外邪侵袭机体等因素有着密切的联系。脏腑虚弱以脾肾亏虚为多，人体水液运化失司、输布障碍;或过食肥甘厚味，湿浊之邪蓄积于体内，痹阻四肢骨骼筋肉关节，不通则痛，发为痛风[8]。总之，痛风的病机多为本虚标实，虚以肝、脾、肾虚为主，虚而易受邪气所扰，标实多为风、寒、湿、热、痰、瘀等[9]。古代中医对痛风的病因病机有着较深入的认识，但未将病情进展各阶段区分开，形成一个明确的医学概念。

1.2 现代医家的观点 路志正[10-11]认为，CGA常与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑有关，反复不愈的主要内因为脾胃失调，在脾胃失调基础上，人体更容易感受外邪而发为痛风。朱良春[12]认为，CGA的两大关键病因，其一是痰浊瘀阻，其二是脾肾失调，两者胶结，临床表现以虚实夹杂多见，治疗以泄浊化瘀、调益脾肾为法，对于痛风标本兼顾，可获良效。涂平生[13]认为，血瘀与脾肾亏虚是CGA发病的关键。丁林宝[14]认为，CGA病因以脾肾亏虚为本，治疗上应重视补益脾肾。宋欣伟[15]认为，痰瘀痹阻、瘀重于痰，是CGA的主要病因，治疗上应重视活血化瘀通络，使痹阻之骨节经络得以通畅。张华东等[16]认为，CGA久热耗气、久瘀伤血，病久而脾肾气血亏虚，致脾运化失司、肾精不足充养脏腑而致病，故应重视补养脏腑气血，标本兼治，方可获得良效。总之，现代医家根据自然病程把痛风进行分期，病机多为正虚感邪，病性为本虚标实，以肝脾肾亏虚为本，湿热、痰瘀、浊毒痹阻经脉为标。

2 CGA的中医内治法

2.1 中药汤剂 路志正[10-11]在治疗CGA的过程中不仅重视补养脾胃，还重视对于肾脏的调补，常用六味地黄丸、独活寄生汤等补肾经方加减化裁，对于肾气亏虚尿频、水肿者，多用补肾滋阴药如熟地黄、山药、山茱萸等，加利水渗湿药如猪苓、茯苓等，以达补肾泄浊消肿之功效;对于肾虚而下肢乏力者，多重用补肝肾、强筋骨药，如牛膝、桑寄生等，补肾之余也奏活血通络之功。朱良春[12]治疗CGA多选用痛风颗粒加浓缩益肾蠲痹丸，对于浊瘀痹慢性期久病症见下肢漫肿较甚者，用温化寒痰药如芥子、胆南星化痰消肿、温经缓痛;对于痛风慢性期脾肾亏虚者，因浊邪伤及腰府、损及肾络而症见腰痛、血尿者，用利尿通淋药如金钱草、海金沙配伍，加凉血止血药如小蓟、白茅根配伍通淋化石止血。夏璇等[17]在李济仁治痹学术思想基础上，结合自身经验，认为CGA治疗重点在于健脾补肾、祛湿化浊，故优化提炼出芪茯化浊汤，该方由土茯苓、粉萆薢、白术、山茱萸、巴戟天、威灵仙、黄芪、杜仲、淫羊藿组成，在减少痛风急性发作次数和缓解关节疼痛方面有良效。张磊[18]认为，CGA患者因病程日久，脏腑气血皆受损，以脾肾受损为主，故在祛邪之时还应重视固护脾肾，以健脾化湿泄浊、补血活血通络为治法，标本兼治，自创涤浊汤，组方：生黄芪、党参、土茯苓、茵陈、生薏苡仁、白术、炒苍术、山楂、砂仁、粉萆薢、泽泻、桂枝、丹参、鸡血藤、怀牛膝、甘草。该方治疗CGA脾虚湿阻证疗效佳，与西药配合有很好的协同作用。王新昌[19]认为，CGA以虚寒内生、脾肾失运、湿浊不化为病机根源，治疗上应遵循“治病必求于本”之古训，以温补、温化立法，故脾阳不足为主者多加黄芪、高良姜、白术等，肾阳虚衰为主者多加怀牛膝、刺五加、淫羊藿等。张玉琴[20]认为，CGA以脾虚湿盛、痰浊瘀滞为主要病机，治疗应以利湿除浊为主，兼健运脾胃，多选用四君子汤为基础方，加入利水渗湿之薏苡仁、萆薢，化痰通络之法半夏、炮山甲、浙贝母等，共奏利湿泄浊通络之功效。孟凤仙[21]认为，CGA的病因多为痰瘀之邪痹阻经络，故治疗应以祛湿活血通络为主，清热祛风化痰为辅，用药多为桃仁、红花、威灵仙、桑枝、海桐皮、全蝎、乌梢蛇、芥子、黄柏、土茯苓等。彭江云[22]认为，CGA病久不愈，脏腑亏虚，气血运行不畅，无力将阻滞于机体的湿浊痰瘀等邪气驱除体外，故治疗应以治本为主，多选用黄芪防己汤加减温经散寒、除湿通络，该方由黄芪、防己、桂枝、细辛、当归、独活、羌活、白术、淫羊藿、薏苡仁等组成。

总之，现代医家在运用中药汤剂治疗CGA时，紧紧抓住CGA本虚标实的病机，共同达到固护脾胃、补肾强筋温阳、补血活血、祛湿化浊、化痰行瘀、清热祛风、通络止痛的功效。

2.2 中成药 刘风云等[23]将60例CGA脾虚湿阻型患者随机分为治疗组和对照组，每组30例，治疗组给予中成药清浊颗粒（药物组成：粉萆薢20 g、土茯苓20 g、土牛膝15 g、苍术15 g、薏苡仁30 g），对照组口服别嘌呤醇片，共治疗4周，结果2组关节疼痛积分改善情况相当（P > 0.05），且治疗组的中医证候积分较对照组明显下降（P < 0.05）。吴洋等[24]选取寒湿痹阻型CGA患者60例，随机分为治疗组和对照组，每组30例，治疗组给予中成药痛风消颗粒（云南省中医医院院内制剂，云南名老中医吴生元经验方，药物组成：附片、制草乌、黄芪、防己、桂枝、白术、川芎、茯苓、牛膝、独活、秦艽、海桐皮、海风藤等），对照组给予别嘌呤醇片，治疗时间为4周，观察发现治疗组总有效率高于对照组（P < 0.05）。肖敏等[25]将120例痰瘀痹阻型CGA患者随机分为治疗组和对照组，每组60例，治疗组给予护肾痛风泰颗粒剂，对照组给予别嘌呤醇片，均治疗2个月，观察发现，治疗组在改善UA值、ESR值、关节功能分级方面的疗效优于对照组（P < 0.05），且治疗组不良反应较少，用药安全。

3 CGA的中医外治法

3.1 中药外洗及足浴 中药外洗及足浴为临床常用的治疗手段。中药煎煮完成后，待药液温度降至40 ℃时，将患足浸泡于药液中外洗。药液的热力能够打开汗孔，助药物进入体内，促进全身经络气血的运行，以达温经散寒、活血通络止痛等功效。张榜等[26]将60例瘀热阻滞型CGA患者随机分为治疗组与对照组，每组30例，治疗组选用祛痹外洗方（药物组成：芒硝、红花、苏木、威灵仙、艾叶、伸筋草、透骨草），对照组予双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用，共治疗14 d，观察发现治疗组疗效优于对照组（P < 0.05）。李琳琳等[27]将脾虚湿阻型CGA患者72例分为研究组与对照组，2组均予口服非布司他片治疗，研究组加服中药涤浊汤和中药足浴（药物组成：姜黄、苍术、川芎、赤芍、木香、白芷、天南星、栀子、黄柏、独活、羌活），治疗3个月，观察发现治疗组对于关节疼痛评分和痛风复发情況的改善优于对照组（P < 0.05）。表明中药足浴治疗能够活跃人体自身调节功能，促进自我康复，从多靶点、多环节、多途径治疗痛风，收效甚佳[28]。

3.2 中药外敷 中药外敷具有操作方便、临床风险小的特点，得到了广大患者的肯定，临床上也常用该方法作为痛风的辅助治疗。梁锦业等[29]将CGA患者115例分为观察组60例和对照组55例，2组均予西药依托考昔、秋水仙碱和非布司他治疗，观察组在关节肿痛部位增加外敷消瘀止痛软膏（药物组成：大黄、黄柏、救必应、鸡矢藤、侧柏叶、红花），共治疗7 d，观察发现消瘀止痛软膏外敷在改善关节肿痛和关节功能评分、恢复关节功能方面优于对照组（P < 0.05）。

3.3 三棱针刺络放血 三棱针刺络放血疗法是临床上治疗各种实证、热证、瘀血、疼痛等疾病的一种常见方法，有通经活络、泻热开窍醒神、消肿止痛等功效。孙上明等[30]将76例CGA患者分为治疗组和对照组，每组38例。对照组选择降尿酸、抗炎镇痛等西药治疗;治疗组在对照组治疗基础上予给三棱针刺络放血，治疗穴位为曲池、合谷、太冲、太白、太溪、三阴交、足三里、阴陵泉、血海、阿是穴。2组均治疗6个月。观察发现，治疗组皮质醇水平高于对照组（P < 0.05）。表明三棱针刺络放血疗法对于人体内源性糖皮质激素水平有一定的提高作用，能够控制关节炎症，减轻CGA患者的炎症反应。

3.4 耳穴治疗 耳穴是位于耳郭上的腧穴，也称为反应点、刺激点。人体各脏腑的生理病理变化常常可反应于不同的耳穴处，按压耳郭对应部位的腧穴，对于人体脏腑经络气血的运行能够产生一定影响，可辅助治疗、调理脏腑。柯明珠等[31]将60例CGA患者随机分为西医治疗组和中医治疗组，每组30例，西医治疗组予碱化尿液、降尿酸等西医治疗，中医治疗组给予中成药健脾补肾二仙颗粒联合王不留行籽贴敷耳穴（主穴：神门、肾上腺、皮质下），共治疗28 d。观察发现，中成药联合耳穴治疗的患者关节疼痛缓解速度明显优于西医治疗组，总有效率也明显高于西医治疗组（P < 0.05）。证明耳穴疗法在CGA患者治疗过程中有一定的临床疗效。

3.5 针灸及经络整脊疗法 陈朝明[32]认为，CGA病机以肝肾亏虚、痰瘀互结为主，治疗上宜补益肝肾、调节气血、利湿泄浊。陈朝明发现，CGA患者多在肝俞、肾俞及脾俞3处有压痛，而背俞穴常用于治疗脏腑病证，故在CGA的治疗上多选此3穴为主穴，配合膈俞、血海及足三里调节气血，丰隆化痰祛浊，施以平补平泻手法，配合艾灸治疗，从病机根本上改善脏腑功能以缓解症状。

4 小 结

中医药治疗疾病历史悠久，一代代医家在中医理论的指导下，结合自身的临床经验对中医药进行传承与创新，使中医药在治疗疾病时疗效突出、独具特色。在治疗CGA方面，中医治疗方式多种多样，方法涉及中药汤剂内服、中成药、中药外洗及足浴、中药外敷、针灸、放血、耳穴、推拿等。中医内治法与外治法相互配合，可改善CGA患者临床症状，达到降尿酸、控制炎症的效果，减少了痛风复发率，其疗效也得到了试验验证。总之，中医疗法值得进一步研究、推广及创新。

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收稿日期：2022-02-15;修回日期：2022-03-24