基于玄府理论探讨原发性痛风及痛风性肾病的治疗策略

朱爽　齐继鹏　张志娇　胡冰涛　谭君亚　李钰春　吴洋

【摘 要】 “玄府”一词首见于《黄帝内经》，建立于金代刘河间《素问玄机原》，后世医家及学者在刘完素的论述基础上系统总结和完善了玄府学说，形成较为完善的玄府理论，成为中医理论重要的组成部分。玄府郁闭或开通太过是玄府的基本病机，治法上以开通玄府为要。原发性痛风往往累及肾脏病变，其病理因素主要为痰浊与瘀血相互影响，而痛风的病理因素“浊”和“瘀”的形成与玄府的功能异常密切相关，玄府瘀闭是原发性痛风形成的前提和基础，临床上以玄府理论为指导，提出开通玄府法治疗原发性痛风的基本治则，在痛风的不同阶段运用玄府理论指导临床诊治，为临床治疗本病提供新的思路和方法。

【关键词】 原发性痛风;痛风性肾病;玄府理论;开通玄府;分期辨治

痛风（gout）是一种由于嘌呤代谢紊乱或者尿酸蓄积过多导致血中尿酸浓度升高，尿酸盐结晶体沉积在滑膜囊、软骨、关节滑膜等部位引起的反复发作性炎症性疾病。临床以高尿酸血症，急性关节炎反复发作，痛风石沉积，慢性关节炎和关节畸形，最终出现肾实质性病变和尿酸结石形成为特点。原发性痛风属中医学“痹证”“痛风”范畴，最常累及肾脏，形成尿酸性肾病，其病因病机本质为本虚标实之证，主要在于人体正气不足，阴阳平衡失调，湿热痰瘀等病理产物积聚体内，滞留经络，复因感受外邪，饮食劳倦，房事不节，内外合邪，气血凝滞不通，故发为本病。本虚标实致使机体玄府开阖无力，有形实邪瘀积使玄府闭塞发为痛风。

1 痛风及痛风性肾病的玄府理论基础

1.1 痛风与玄府理论相关性 玄府是独具中医特色的理论概念，是一种遍布全身具有通利和开阖作用的微细孔窍及其通道结构，是中医藏象系统的补充和完善，是机体物质与信息交流的场所，是机体脏腑、气液、血脉流通的通道。玄府同经络、三焦等共同构成运行人体的气血津液等精微物质的循环通道[1-3]，具有调畅气机、输布津液、渗灌气血、运转神机等功能。通过查閱古今文献发现，诸多医家临床上运用玄府理论诊治疾病可取得良好疗效[4-5]。历代医家对其认识具有广义和狭义之分[6]，早在《素问·水热穴论篇》载：“所谓玄府者，汗空也。”现代《中国医学大辞典》定义为“玄府：皮肤间出汗之孔也。以其细微幽玄不可见”。说明汗孔为玄府在腠理皮肤之称谓。金元时期的刘完素拓展了《黄帝内经》玄府的概念，《素问玄机原病式》言“玄府者……人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之万物，皆尽有之，乃气出入升降之道路门户也，人之……皆升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用也”[7]，丰富和完善了狭义的汗孔玄府，形成了比较系统的玄府理论。

虽然各医家对痛风病因病机的认识多有不同，但中医明确了痛风的病位主要在四肢关节，累及皮肤、筋骨和肌肉，本病主要由机体正气亏虚，加之饮食失调，进而产生瘀血、痰浊等病理因素[8-9]。其病理因素的产生与肝脾肾三脏不和，湿浊毒瘀内生密切相关。浊瘀流注是痛风及痛风性肾病发生的关键病理因素，国医大师朱良春[10]概括原发性痛风的病机为“痰湿、热毒瘀滞、血脉痹阻”，与古代医家的诸多论述不谋而合，并提出痛风“浊瘀痹”的新病名。浊瘀流注经络、关节、肌肉骨骼，痹阻机体脏腑经络，有形实邪侵袭闭阻于关节孔窍，导致玄府瘀闭，不通则痛，玄府开阖失司，最终形成痛风。王明杰[11]认为“气失宣通，津液不布，血行瘀阻，神无所用而发生玄府病变”。玄府在机体体现着“门户”的特性，是人体气血津液流通之处，若玄府闭密，则机体气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入，脏腑功能失调，最终导致疾病的产生。

1.2 肾玄府理论与痛风性肾病 玄府开阖在调节脏腑功能方面可发挥重要作用，《素问·六微旨大论》曰：玄府者，“有所闭塞者，不能为用也”。玄府有开有阖，开阖有度，以通为贵，以闭为患，玄府只有开阖有度才能发挥正常生理功能。若玄府不得开通或开通不够，玄府郁闭甚至玄府萎闭，则气液不得宣通，水津失布，诸病由生。于肾而言，肾主水、主纳气，肾玄府连接肾络，为“气液出行之腠道纹理”，通过肾玄府的开阖有度，达到全身气机和水液代谢“气液宣通”的状态。“肾者水脏，主津液”就是通过肾脏玄府的功能来实现[12]。若玄府开泄通利过度，则会出现正气耗散、精微外泄、津液外渗。

痛风发展至后期，如果尿酸控制不佳会出现肾脏的损害，可出现急性和慢性高尿酸血症性肾病表现及尿酸性结石，临床可出现急性肾衰，或者急性少尿、无尿症状，有的患者可突然出现肉眼血尿、结石，或尿酸结石排出梗阻等，有的患者还可出现血肌酐急剧增高，反复关节疼痛。尿酸性肾病的病理基础是肾实质病变，肾脏结构的改变，主要是尿酸盐沉积和（或）肾脏尿酸排泄障碍导致肾小球滤过膜的功能异常，而肾小球滤过膜微观上呈现网状、裂隙结构，决定了肾小球膜通透性的大小。其结构上的微观性、功能上的通透性与玄府结构功能具有极其相似相通之处，基于玄府的以上相关特点，可以证明“肾玄府”是客观存在有形质的实体结构[13]，故诸多学者提出肾玄府的概念，丰富和完善了肾脏基础理论，并用于指导临床。

2 开通玄府法分期辨治原发性痛风

目前西医治疗痛风主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱、糖皮质激素、降尿酸药等[14]，在一定程度上可有效控制痛风的发作，但易损伤肝肾功能，患者难以耐受，甚至可能出现胃黏膜出血等不良反应。中医治疗本病基于四诊合参、辨证论治，从整体观念出发，治以清利湿热、活血化瘀、滋补肝肾、健脾渗湿等为原则，内外治法相结合，疗效显著，不良反应小。目前，多数医家根据痛风的病情发展特点将其分为急性期与间歇期，急性期以实证为主，治疗注重清利湿热、活血化瘀、通络止痛;间歇期以虚证为主，治疗注重滋补肝肾、健脾渗湿[15-16];在痛风急性期或间歇期，分清标本缓急，掌握病变规律，运用开通玄府的治疗原则使玄府复其开阖，则邪去正安而病除。

2.1 开通玄府法辨治急性期痛风 痛风急性期以关节症状为主要临床表现，多出现关节红、肿、热、痛及功能障碍，多在夜间突然发作，受累关节剧痛，首发关节多为第一跖趾关节，其次为踝、膝等。从玄府角度出发，其病因及发病机制为有形实邪汇聚，气血津液运行不畅，玄府瘀闭，痰湿久稽，瘀而化热，而邪气无所出，发为急性痛风。根据玄府“以通为顺，以闭为逆”及“贵开忌阖”等原则，治宜辛散开通，宣行气液。张再康等[17]将开通玄府法按实证与虚证进行系统的总结与归纳，提出实证开玄法主要包括清热利湿开玄法、活血化瘀开玄法、解表散寒开玄法、清肺化痰开玄法、清透火热开玄法、泻下通腑开玄法、消导食积开玄法7种;虚证开玄法主要包括健脾通玄法、养津通玄法、补肾阴通玄法、益气通玄法、养血通玄法、温肾阳通玄法、补养肾精通玄法7种。临床研究已经证实，急性期采用清热利湿、活血化瘀开玄法内治痛风性关节炎，可获得明显疗效[18]。然而，开通玄府方法多样，不仅内治法能够达到开玄的效果，外治法亦有此作用。治疗急性期痛风的中医外治法较多，如中药外敷、外洗、针刺、放血疗法等，且临床疗效显著。火针具有活血散瘀、通利血脉、扶正祛邪的作用，临床研究表明，火针点刺治疗急性痛风性关节炎可起到良好的镇痛、抗炎作用，其抗炎机制可能与抑制关节滑膜中的炎性水平有关[19]。彭凯等[20]应用宣痹通络膏治疗急性痛风性关节炎湿热痹阻证患者，结果显示，患者关节疼痛、急性红肿、压痛及活动受限明显改善，红细胞沉降率、C反应蛋白等炎性指标均有降低。贾曼[21]对痛风患者疼痛关节处先行刺络拔罐放血治疗，然后给予土茯苓、生黄柏、忍冬藤等药物研磨成粉后敷于放血处，取效颇佳。方中土茯苓、生黄柏、忍冬藤等诸药合用，直接外敷于靶关节处，共奏清热利湿、通络止痛解毒之功。综上所述，中医外治可不同程度降低痛风患者炎症指标，改善关节肿胀和疼痛，而炎症类似于中医学的有形实邪，只有玄府通利，气血运行通畅，出纳有常，邪去正安，通则不痛，才能消除肿胀，减轻疼痛。总之，开通玄府是原发性痛风的基本治疗原则，贯穿疾病治疗始终。

2.2 开通玄府法辨治间歇发作期痛风 临床上痛风间歇发作期为反复急性关节炎之间的缓解时期，一般无任何不适或仅有轻微的关节症状，可表现为关节屈伸不利，踝关节及足跟痛，痛风石沉积致关节畸形等。因此，此期的诊断必须追溯既往急性痛风性关节炎反复发作及高尿酸血症病史。痛风间歇期基本病机初期为本虚标实，外伤邪气，内伤膏粱厚味，脾虚湿盛，痰湿不化，久病入络，痰、湿、瘀三者闭阻玄府为病[22]。疾病迁延日久伤肾，肝肾同源，肝肾亏虚则机体滋养不足，气血亏虚无力鼓动玄府开阖，使玄府不得通利，邪气易积聚小关节等少气少血之处，终致痛风迁延不愈。故在治疗上除了健脾胜湿、补益肝肾外，还应适当佐以活血化瘀祛痰之品，活血化瘀开玄法贯穿疾病的治疗始终。如张磊[23]认为痛风间歇期水湿代谢障碍，湿痰浊瘀闭阻经脉，随着疾病发展，久病损伤脏腑气血，脾肾亏虚，治以二陈汤健脾燥湿配伍温肾健脾、泄浊活血药物。李高兴[24]将痛风分为急性期和慢性期，慢性初期治以祛湿健脾、调理气血，后期肝肾亏虚可加徐长卿、生地黄、杜仲等补肝肾活络药。胡荫奇[25]将痛风分为急性、间歇、慢性期，认为间歇期多为湿盛瘀阻，治以利湿化痰、活血通络。王永辉等[26]应用参苓白术散加减治疗间歇期痛风性关节炎，意在健脾除湿、滋补肝肾和通络止痛，通过方药的精细配伍应用，使玄府气化和开阖功能正常运行，气血流畅，脏腑和，则邪气不能入侵。因此，间歇期痛风应标本同治，治法采用间接开玄法，治以滋补肝肾、健脾渗湿为主，以达到邪外出、正气复的目的。

3 开通玄府法治疗痛风性肾病

痛风性肾病，又名尿酸性肾病，是由于人体嘌呤代谢紊乱引起体内血清尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在肾脏组织引起肾脏损害的一组临床综合征。针对痛风性肾病及肾玄府理论，恢复肾玄府正常的开阖功能是其基本治则，玄府得以宣通，则气液流畅，水湿、浊瘀无以生化，则疾病向愈。运用玄府理论指导临床，刘完素主张“开发郁结，宣通气液”，提出“辛以通玄”的治疗原则，临证治疗肾病时配伍辛味风药，往往取得意想不到的效果。汇通古今医家对肾玄府理论的论述，提出辛味药之于肾玄府主要有祛风药、解表药、虫类药三类。正所谓“肾苦燥，急食辛以润之”，通过辛味风药宣通玄府，发散气机，输布津液，从而间接发挥以通为补作用。孙国强[27]采用当归拈痛汤治疗湿热阻络型痛风性肾病，结果显示临床疗效显著，能够有效改善患者的肾病症状，安全性高，不良反应小，对提高患者的生活质量具有积极意义，方中配伍羌活、防风等辛味风药以奏疏风止痛之功。曹式丽[28]治疗痛风性肾病痰瘀痹阻证患者以活血、蠲痹、通络为原则，当关节肿大、强直畸形、瘀血显著时，加用全蝎、蜈蚣等辛味虫类药以攻积破坚、活血通络。李培旭[29]辨治痛风性肾病急性期湿热痹阻证患者，予自拟痛风清化解通汤，取得明显疗效，方中配伍辛味药威灵仙、络石藤、炒僵蚕祛风通络止痛。综上所述，治疗痛风性肾病适当配伍风药，可提高临床疗效。风药功善开通玄府门户，推动气血流通，促使玄府气血运行顺畅，脏腑活力得以激发，从而正气存内，浊邪外出[30]。

4 讨 论

玄府理论内涵丰富，是中医藏象理论在微观领域的发挥和探索，已为临床疾病的认识和诊治提供了多种方法和手段。中医从玄府理论角度对痛风及痛风性肾病的诊治进行初步探讨，浅析其病因及发病机制，确定相应的治则治法，认为痛风性关节炎的中医病机关键在于正气亏虚，复感外邪，内外合邪致病，导致脏腑功能失常，气血运行障碍，浊瘀内生从而导致玄府、经络功能失调，最终可出现肾脏的损害。而玄府瘀闭是发病的关键所在，故提出本病的基本治则是开通玄府，并根据疾病标本缓急和出现肾脏损伤的不同阶段，采取不同的開玄方法辨治，为临床上运用中医理论诊治痛风提供了新的思路和方法，将中医辨证引入微观，达到宏观和微观有机结合，以期提高临床疗效。然而，目前关于玄府理论辨治痛风及痛风性肾病的相关报道相对较少，痛风性肾病的中医病名未统一，临床缺乏统一的中医证型、治法和疗效评价体系，在以后的研究中还有待完善开通玄府的辨治体系，使中医诊疗更加规范化和科学化。

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收稿日期：2021-11-01;修回日期：2021-12-16