不同手术入路甲状腺根治术治疗分化型甲状腺癌患者的安全性及预后观察

袁小兵 陈慰慰 刘小莉 吴鹏飞

1.南通大学附属如皋医院普通外科，江苏如皋 226500；2 江苏省如皋市人民医院肿瘤介入科，江苏如皋 226500

甲状腺癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，可分为分化型和未分化型甲状腺癌，其中分化型占比可＞90%，儿童和中年女性是分化型甲状腺癌的多发群体[1-2]。目前，分化型甲状腺癌的主要治疗方式是手术，传统手术方案术后并发症发生率较高，且容易在患者头颈部造成较长的瘢痕，影响美观[3]。随着内镜技术的发展，甲状腺癌根治术的切口入路逐渐有了更多选择，患者不仅关注手术治疗的效果和安全性，也越来越关注术后瘢痕和美观性，随着微创手术的发展，甲状腺强劲手术由于切口更小、更加隐蔽，逐渐受到患者的青睐。基于此，本研究以84 例分化型甲状腺癌患者为研究对象，比较改良Miccoli 术与经乳晕入路行甲状腺癌根治术的手术效果和安全性，期望为临床甲状腺癌根治术的选择提供依据，提高患者的满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月至2020 年12 月南通大学附属如皋医院收治的84 例分化型甲状腺癌患者作为研究对象，使用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各42 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已获南通大学附属如皋医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①年龄18～80 岁；②符合分化型甲状腺癌诊断标准[4]，经病理学检查确诊；③具备甲状腺癌根治术指征；④患者及其家属对本研究知情同意。

1.3 排除标准

①妊娠或哺乳期妇女；②凝血功能异常；③出现颈部或纵膈淋巴结转移；④既往有颈部或乳腺手术史。

1.4 手术方法

①观察组行改良Miccoli 术。先做一个20 mm 切口，切口位于胸骨切迹上方两横指位置，将皮肤切开，逐渐游离皮下组织直至甲状腺前肌群，切开深筋膜，逐渐分离颈前肌群。牵引带状肌，将5 mm 腔镜置入。在腔镜辅助下，逐渐分离甲状腺及其周围组织和血管。行淋巴结清扫时，先划定清扫范围，再使用垂直悬吊法以3 个特制拉钩构建手术空间，对于单侧甲状腺癌，行全切患侧甲状腺叶、切除峡部、保留颈丛的淋巴结清扫；对于双侧甲状腺癌，全切双侧腺叶。注意保护甲状旁腺和喉返神经。完成手术后放置引流管。②对照组经乳晕入路行甲状腺癌根治术。在胸骨和两乳之间区域行肾上腺素皮下组织浸润，在左乳外侧乳晕做一个5 mm 弧形切口，并依次在右乳内外侧乳晕做10 mm、5 mm 的弧形切口。将皮下浅筋膜层以无损伤穿刺棒分离，分离后构建置管通道，把腔镜和10 mm 的Trocar经右乳内侧乳晕切口置入，将5 mm 的Trocar 分别经左右乳外侧乳晕切口置入，并将其作为操作孔。建立气腹，压力为6～8 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。沿颈阔肌逐渐向上游离深面组织，到甲状软骨上缘为止，向两侧游离深面组织到胸锁乳突肌外缘为止。将颈白线切开使甲状腺腺叶暴露，牵引带状肌使甲状腺暴露，逐渐分离甲状腺真包膜外疏松组织，将甲状腺峡部离断，将血管离断。对于单侧甲状腺癌，行全切患侧甲状腺叶、切除峡部、保留颈丛的淋巴结清扫；对于双侧甲状腺癌，全切双侧腺叶。术中注意保护甲状旁腺和喉返神经，完成手术后放置引流管。

1.5 观察指标

①围手术期指标：记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及颈部恢复活动时间。②视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[5]：该评分总分10 分，得分越高疼痛越强烈，分别于术前及术后12、24、48、72 h 进行评分。③癌症患者生活质量测定量表核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30）评分[6]：该量表重测相关系数均＞0.8，内部一致性信度均＞0.7。使用QLQ-C30 评价患者预后，该量表包含30 条项目，涵盖认知、躯体、情绪、社会、角色功能5 个维度，各领域标准分均为0～100 分，标准分越高，表示患者生命质量和预后越好，分别于术前1 d 和术后1 个月进行评分。④观察并记录两组并发症发生情况。

1.6 统计学方法

应用IBM SPSS Statistics 24.0 软件进行统计学分析，计量资料采用Shapiro-Walk 检验正态性，正态分布资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采取配对t 检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组手术时间、住院时间和颈部恢复活动时间短于对照组，术中出血量和术后引流量小于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标比较（）

2.2 两组术前及术后不同时间点VAS 评分比较

整体分析发现，VAS 评分在时间、组间及交互作用比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：术后72 h，两组VAS 评分均高于术前及术后12、24、48 h，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：术后12、24 h 观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组术前及术后不同时间点VAS 评分比较[分，]

注 与本组术前比较，aP ＜0.05；与本组术后12 h 比较，bP ＜0.05；与本组术后24 h 比较，cP ＜0.05；与本组术后48 h 比较，dP ＜0.05；与对照组同期比较，eP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.3 两组术前及术后QLQ-C30 评分比较

术前，两组QLQ-C30 各项评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后1 个月，两组QLQ-C30 各项评分高于术前，且观察组躯体功能、情绪功能、社会功能和总体健康评分均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组术前及术后QLQ-C30 评分比较[分，]

表4 两组术前及术后QLQ-C30 评分比较[分，]

注 t1、P1 为两组术前比较；t2、P2 值为两组术后1 个月比较。QLQ-C30：生活质量测定量表核心量表

2.4 两组术后并发症发生情况比较

术后，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

以手术治疗为主的综合治疗是分化型甲状腺癌的主要治疗手段，传统甲状腺癌根治术切口较长，需游离大部分皮瓣，易增加术后并发症发生率，部分患者会出现吞咽不适、颈前皮肤感觉异常等症状，对患者的生活质量造成了严重影响[7-10]。近些年，微创手术在分化型甲状腺癌治疗中的应用越来越广泛，术后切口较小、位置隐蔽，不仅可减轻对患者的损害，其美观性也较高，更受患者的青睐[11-13]。

本研究显示，与对照组比较，观察组手术时间较短，术中出血量和术后引流量较小，住院时间和颈部恢复活动时间较短，且观察组术后12、24 h 的VAS评分低于对照组（P <0.05）。乳晕切口入路与病灶距离较远、操作空间较小，需充气建立气腹，因此手术时间较长[14-15]。并且经乳晕入路行手术完全依靠医疗器械进行操作，对医师要求较高，术中力度不当、操作不当均可能导致组织损伤和出血。而改良Miccoli 术操作空间较大、操作方便，术中注意妥善处理甲状腺上极血管即可减少组织的损伤和出血，因组织损伤导致的疼痛也较轻[16-17]。

本研究显示，改良Miccoli 术可改善分化型甲状腺癌患者的生活质量。改良Miccoli 术行淋巴结清扫时，以3 个特制拉钩建立垂直操作空间，特制拉钩带有负压吸引器，操作时可由人力牵拉或使用机械提吊，不易使镜头起雾，可保证术野清晰无死角，在行淋巴结清扫时更加安全、直观，可保证良好的手术效果，降低术后复发的风险[18-20]。

此外，由于分化型甲状腺癌女性患者比例较高，患者对美观性的要求较高，改良Miccoli 术切口通常沿颈前皮纹，术后瘢痕比较隐蔽，对外观影响较小，比较符合患者的美观需求[21-22]。

两组术后并发症发生率无明显差异，改良Miccoli 术中超声刀连续工作时产生的热量可能伤及喉返神经，但术中注意与喉返神经保持一定的距离，如3 mm 以上，控制连续使用超声刀时间，如连续工作时间在2 s 以内，可降低损伤喉返神经的风险[23-24]。经乳晕入路虽然操作空间小，但可借助腔镜视野清晰辨别喉返神经和甲状旁腺，清扫淋巴结时可起到一定的保护作用[25]。

综上，改良Miccoli 术治疗分化型甲状腺癌可改善患者预后，且安全性较高，具有推广价值。