基于古代医案探讨痞满证治的用药规律

刘海旭 周洪伟 杨 勇

1.北京中医药大学中医学院，北京 100029；2.中国中医科学院数据中心，北京 100700

痞满，又称心下痞、胃痞，是以心下痞塞，满闷不舒为主要表现的病证[1]。中医痞满涵盖了西医的多种消化系统疾病，最常见的如慢性萎缩性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等[2-3]。西医多采用抑酸剂、促进胃动力药物治疗此类疾病，存在较多的副作用且停药后病情易反复发作[4]。中医药对于痞满的认识和治疗历史悠久，早在《伤寒论》中就载有治疗寒热错杂之痞的经典名方——半夏泻心汤，至今仍在临床上被广泛使用且疗效显著[5]。中医医案真实记录了各医家在临床诊疗过程中的组方、用药特色，利用现代统计学方法对古代医案进行挖掘分析，有助于充分利用古代文献所载信息为现代中医临床服务[6-7]。本研究对古代痞满医案进行收集整理，运用现代统计学方法对医案中的方药信息进行挖掘分析，总结古代痞满医案中蕴含的证治用药规律，以期为现代临床诊治本病提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究中古代医案数据来源于大型医案类书《医案类聚》[8]搜集整理的古代痞满医案，该书由浙江省中医药研究院文献信息研究所编纂，收录了清末（1911 年）以前的110 余种古代医籍的共计2 万则医案[9]。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所患疾病由中医明确诊断为痞满，且痞满为主病或主证；②诊疗过程明确；③使用中药内服治疗；④治疗后病情明显好转。排除标准：仅载有症状或方剂名称（无具体组成）的医案。

1.3 数据标准化

根据2020 年版《中华人民共和国药典》[10]和“十三五”规划教材《中药学》[11]对中药名称、性味归经进行规范，对于炮制药物均以生用录入。

1.4 数据处理

①频数统计：本研究对中药频次、性味归经内容进行频数统计，中药使用频率（%）=出现频次/总方剂数×100%，借此分析痞满医案中的用药特色和规律。②聚类分析：本研究采用系统聚类法对高频药物进行聚类分析，以探求痞满医案中方剂组方规律。③因子分析：本研究采用主成分分析法对高频药物进行因子分析，统计前进行KMO 和Bartlett 的球形度检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义，以探求痞满医案中方剂组方规律。

2 结果

根据上述纳入、排除标准对医案进行筛选，最终获得痞满医案共163 则，拆分后获得医案共212 诊次（总医案数），抽取中药数据经整理后共获得方剂数据212 条，涉及中药196 味。

2.1 高频药物

212 个治疗痞满方剂，涉及中药196 味，用药总频次为1880 次。其中使用频次≥21 的中药共25 味，半夏使用频次最高，达113 次，使用频率为53.3%。见表1。

表1 高频药物（使用频次≥21 次）

2.2 药物性、味、归经分布

药性以温为主；药味以辛、甘、苦味居多；主要归脾、肺、胃经。见图1～3。

图1 四气统计

图2 五味统计

2.3 高频药物聚类分析

对25 味高频药物（使用频次≥21）进行系统聚类分析，取类间距离为20，共聚成6 类。聚类情况见图4，聚类结果见表2。

表2 高频药物系统聚类分析

2.4 高频药物因子分析

对高频药物进行因子分析，其中KMO 值为0.660＞0.5，Bartlett 球形度检验值为1107.06（P=0.000），提示数据适合进行因子分析。选取最大方差法进行旋转，将载荷系数最小绝对值设置为0.1，提取得到9 个公因子，累积方差贡献率为62.42%。高频药物因子分析成分见图5，高频药物的公因子信息见表3。

表3 高频药物公因子分析

图3 归经统计

图4 高频药物系统聚类分析树状图

图5 高频药物因子分析成分图

3 讨论

古代医家对于痞满病机的认识不尽相同，通过仔细研读医案原文，可将本病病机归纳为虚实两大类，其中虚证病机两条：脾胃虚弱，中气不足；中阳不足，寒从中生。实证病机3 条：痰湿蕴脾，壅塞中焦；肝郁气滞，木乘中土；食滞中脘，胃失和降。痞满的发生主要由于以上病机，进而导致脾胃纳运失常，中焦气机升降失司而成[12-13]。本研究将结合医案原文与数据挖掘的结果，对古代痞满医案的药物应用特点作进一步讨论。

使用频率最高的药物为半夏，《本草思辨录》载其为治疗呕吐痞满之要药。现代药理研究显示，半夏活性成分之一的有机酸具有镇咳祛痰的作用[14]，半夏生物碱通过阻断回肠5-羟色胺受体与自然杀伤细胞受体发挥止呕作用[15]。使用频率第二的药物为茯苓，《本草正》载其长于逐水燥脾，现代药理研究证实茯苓具有抗胃溃疡、增强胃肠动力的作用[16]，茯苓水提物能够抑制幽门螺旋杆菌毒力因子脲酶活性[17]。茯苓与高频药物半夏、生姜组成小半夏加茯苓汤[18]，《金匮要略》载其主治心下痞，膈间有水，眩悸者。使用频率第三的药物为陈皮，《本草正》言其擅除呃逆胀满。现代研究显示，陈皮提取液通过对胃平滑肌的轻微刺激，有助于消化液分泌与肠道积气排空[19-20]。陈皮与高频药物半夏、茯苓、甘草组成二陈汤，常用于治疗痰湿蕴脾之痞满[21]。

据统计结果显示，四气排名前三的依次为温、平、寒；五味排名前三的依次为辛、甘、苦；归经排名前三的依次为脾、肺、胃，提示痞满病性寒热错杂，病位主要在脾胃，与肺脏关联密切，治疗上针对不同病机可补、可泻或攻补兼施，符合临床实际。根据本研究结果提示，在治疗痞满时除直接调畅中焦气机升降外，宣降肺气亦为一种思路，这与刘启泉教授提出的“从肺论治”慢性萎缩性胃炎的理论相契合[22]。

本研究中聚类分析与因子分析的结果存在一定的相似性，提示某些特定的中药之间存在较强的关联性。C1 与F1 均由黄连、黄芩、枳实、干姜、半夏组成，此组合为半夏泻心汤化裁，该组合针对痞满寒热错杂之病机[23-24]。C2 与F7 组成相同，由豆蔻与橘红组成，其中豆蔻化湿行气、温中止呕，橘红燥湿化痰、理气宽中，该组合针对痞满痰湿蕴脾之病机。F2 由甘草、白术、附子、当归、人参组成，F6 由生姜、大枣组成，F2 的基础上配伍F6 即为C3，该组合中以人参、白术、甘草、生姜、大枣、当归补脾益气养血，附子温中散寒，该组合针对痞满中虚脏寒之病机[25]。F3 由栀子、郁金、苦杏仁组成，F4 由枳壳组成，F5 由香附、白芍组成，F3 的基础上配伍F4、F5 即为C4，该组合中香附、白芍、郁金三药合用有疏肝养血、理气解郁之功，栀子功擅泻火清热利湿，枳壳行气开胸、宽中除满，二者相伍有除满之功，《本草正》言“栀子，若用佐使，各有不同……加枳壳可除烦满”，杏仁味苦而降，下气宽胸祛痞，《长沙药解》云：“杏仁疏利开通，破壅降逆，善于开痹。”[26]诸药合用有疏肝理气消痞之功，该组合针对痞满肝郁气滞之病机[27]。F8 由茯苓组成，F9 由厚朴、谷芽、砂仁、陈皮组成，F9 的基础上配伍F8 即为C5 与C6 组合，该组合为经典名方平胃散化裁，其中茯苓配伍厚朴、砂仁令痰湿得化，在此基础上与陈皮、谷芽共用，有消食化痰之功，该组合针对痞满食滞中脘兼有痰湿之病机。

本研究通过对古代痞满医案中方药进行挖掘分析，总结了古代医家治疗痞满的常用药物及其属性特点，针对不同病机的核心方药组成。古代医家治疗本病以补虚祛实为要，其中补虚以补脾气、温脾阳为主；祛实以化痰湿、疏肝气、消食滞为主。用药辛开以助脾升清，苦泄以协胃和降，甘平濡润以健中州，使脾胃气机升降归常，痞满得消，本研究结果可为现代中医临床辨治痞满提供借鉴。