决策辅助在首次脑卒中患者中应用效果的系统评价

张敏 丁晓彤 李现文

1.南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科，江苏南京 210008；2.北京协和医学院护理学院，北京 100144；3.南京医科大学护理学院，江苏南京 211116

脑卒中是我国成年人群残疾和死亡的首要原因，我国卒中发病率呈显著上升趋势[1-2]。首次脑卒中患者参与治疗决策程度较低，大多数患者因治疗不及时、药物选择的低依从性等使患者遗留残疾，增加社会负担[3]。决策辅助（decision aids，DA）是促进医患共享决策实现的有效手段[4-5]，通过提供与健康相关的治疗选择和信息，帮助患者做出治疗选择[6]。DA 广泛应用于房颤患者的抗凝治疗，提高了卒中预防指南的依从性[7-8]。而目前国内有关DA 的研究基础较薄弱，且集中于肿瘤患者[9]，尚少见应用于卒中患者的治疗决策中。因此，本研究利用系统评价的方法评价DA 在首次脑卒中患者中的应用效果，以期为脑卒中患者DA的临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或类实验研究（controlled clinical trail，CCT）。②研究对象：首发脑卒中，参与医疗决策。③干预措施：决策辅助组由医务人员辅助患者参与医疗决策；对照组采用常规措施。④评价指标：死亡率、溶栓后脑出血发生率、60 min 溶栓率、溶栓决策同意率。排除标准：①重复发表；②数据缺失。

1.2 文献检索

检索Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、CBM、中国知网、万方数据库，检索时间为从建库至2021 年6 月。英文检索词包括“Decision Aids”“Decision Support Technique”“stroke”“apoplexy”“brain infarction”“cerebral hemorrhage”“brain vascular accident”；中文检索词包括“决策辅助”“决策支持”“卒中”“中风”“脑梗死”“脑出血”“脑血管意外”。

1.3 资料提取与文献质量评价

2 名研究者根据文献内容制订标准化表格进行数据提取，按照Cochrane 偏倚风险评估工具（5.1.0 版）[10]对RCT 文献进行质量评价。由于决策辅助时须解释疾病治疗的利弊风险等，难以做到盲法，本研究中对未实施盲法但满足手册其他条目的文献质量仍评定为A 级。CCT 文献根据JBI 循证卫生保健中心的标准进行评价[11]。如有分歧，经第3 名研究者仲裁决定。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行meta 分析。以相对危险度（relative risk，RR）为效应分析统计量。若P ＞0.1，I2＜50%，表示异质性较小，使用固定效应模型；若P ≤0.1，I2≥50%，选择随机效应模型。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得2125 篇文献，最终纳入5 篇[12-16]文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献基本特征

纳入的5 篇[12-16]文献，分别来自新西兰[12]、美国[13-14]和中国[15-16]。见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 文献质量评价

最终纳入的5 篇[12-16]文献中1 篇[15]为CCT 研究，除了条目5 的评价为“否”外，其余评价结果均为“是”，4 篇[12-14,16]RCT 研究偏倚风险结果见图2。

图2 偏倚风险评价图

2.4 DA 实施要素

5 篇文献[12-16]中1 项DA 由医师实施[13]，4 项[12，14-16]由多学科团队完成[12,14,16]。实施形式包括计算机程序[12]、电话咨询[13]、视频[14]、手册形式[15-16]等。DA 工具主要有溶栓治疗、卒中风险评估等，其核心要素主要包括信息支持[13-16]和利弊分析[12,14-16]。

2.5 meta 分析

2.5.1 两组死亡率比较 纳入3 篇文献[12-14]，研究间异质性较大（I2=79%，P=0.008），采用随机效应模型。两组死亡率比较，差异无统计学意义（RR=0.61，95%CI：0.20～1.88，P=0.39）。见图3。

图3 两组死亡率比较

2.5.2 两组溶栓后脑出血发生率比较 纳入2 篇[13-14]文献，研究间无异质性（I2=0%，P=0.85），采用固定效应模型。两组溶栓后脑出血发生率比较，差异无统计学意义（RR=0.86，95%CI：0.31～2.41，P=0.77）。见图4。

图4 两组溶栓后脑出血发生率比较

2.5.3 两组60 min 溶栓率比较 纳入2 篇[15-16]文献，研究间无异质性（I2=0%，P=0.84），采用固定效应模型。试验组60 min 溶栓率高于对照组（RR=1.44，95%CI：1.16～1.78，P=0.001），差异有统计学意义。见图5。

图5 两组60 min 溶栓率比较

2.5.4 两组溶栓决策同意率比较 纳入2 篇[15-16]文献，研究间无异质性（I2=0%，P=0.36），采用固定效应模型。试验组溶栓决策同意率高于对照组（RR=1.12，95%CI：1.01～1.25，P=0.03），差异有统计学意义。见图6。

图6 两组溶栓决策同意率比较

3 讨论

DA 有利于实现医患共享决策[17]，帮助患者做出治疗决定。本研究meta 分析显示，在首次脑卒中患者中应用DA，未增加患者的死亡率和溶栓后脑出血发生率，提高了患者溶栓决策同意率和60 min 溶栓率，提示实施DA 安全性较好。有研究显示，DA 提高了患者对指南的依从性，降低了卒中的复发率[12]，同时提高了患者的生活质量[18]，但这些只是单篇文献的研究结果，其最终结果无法定论，目前临床仍需要多中心、大样本的临床研究评价DA 对脑卒中患者的效果。

DA 可为患者提供治疗选择的相关知识，促进更好地参与决策[19]。家属决策延迟是影响急性卒中救治的重要因素之一[20]，可能影响患者的救治。DA 通过科学的决策方法，实现决策优化[21-22]。有研究显示，DA 较多应用于溶栓治疗，帮助患者缩短决策时间，改善决策困境[15,23]。因此，医务人员可通过制作宣传手册、网络视频等手段辅助家属临床决策，促进医患沟通。Weir 等[24]提到的基于计算机辅助决策系统用于卒中患者抗血栓药物治疗，国内研究人员亦可研制基于信息系统的决策辅助方式，帮助患者参与治疗决策，提高决策满意度。

局限性：纳入研究的数据来源、干预措施、干预时间变异较大，结局评价指标也不尽相同，这在一定程度上影响了结论的真实性、有效性。未来可开展多中心、大样本量RCT 研究探讨DA 在脑卒中患者中的应用效果。