亚低温联合高压氧对一氧化碳中毒迟发性脑病患者认知功能的影响

张明明 张瑛琪 陈 莹 张 彬 籍文强 张 岁

1.河北医科大学第一医院急诊科，河北石家庄 050031；2.河北医科大学第一医院肝病中心，河北石家庄 050031

急性一氧化碳中毒迟发型脑病（delayed encephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning，DEACMP）是急性一氧化碳中毒发生的最严重的后遗症，该病致残率和病死率高，治疗难度大，症状主要有认知和神经功能受损、精神错乱、失认、暂时性空间识别能力下降、锥体外系症状等，多数患者以认知功能障碍为首发症状，严重影响患者的生活质量[1]。近年来，研究报道[2-3]，血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S100β 是中枢神经系统损伤的敏感性和特异性生化标志物。目前，目标温度管理越来越受到临床关注，亚低温治疗已成为颅脑损伤的一种有效的脑保护措施[4-6]，亚低温联合高压氧在重型颅脑损伤疾病方面取得了较好的临床疗效[7-9]。因此，本研究通过亚低温联合高压氧对DEACMP 血清NSE、S100β及认知功能方面进行探索，旨在为综合治疗DEACMP提供新的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年10 月至2020 年12 月河北医科大学第一医院急诊科收治的DEACMP 患者70 例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各35 例。观察组：男25 例，女10 例；年龄60～78 岁，平均（65.7±5.5）岁。对照组：男23 例，女12 例；年龄61～77 岁，平均（66.1±4.3）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，且患者家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①符合一氧化碳中毒迟发型脑病诊断标准，有明确急性一氧化碳中毒病史；②有2～60 d 的假愈期；③头CT 或头颅核磁共振检查提示脑白质损害；④以智能障碍、精神症状和震颤麻痹为主的典型临床表现。

1.3 排除标准

①影像学显示为其他疾病导致的昏迷；②伴有肝、肾等重要脏器器质性病变；③既往存在认知障碍、精神疾病。

1.4 治疗方法

两组均给予营养神经、清除自由基及对症治疗等基础上，对照组给予高压氧治疗（高压氧舱，中国，YC-2270），观察组给予亚低温（亚低温治疗仪，YZB/奥0136-2009）+高压氧治疗。

1.4.1 高压氧治疗方法 患者入高压氧舱后升压20 min，治疗压力0.22 MPa，面罩氧30 min，间歇10 min 后再继续吸氧30 min，减压30 min 后出舱。1 次/d，10 d为1 个疗程，连续治疗9 个疗程（3 个月），无脱落患者。

1.4.2 亚低温治疗方案 入院后即让患者进行亚低温治疗：采用降温毯全身及冰帽头部降温，温度控制在30～32℃，低温过程密切监测生命体征，持续5 d，复温采用自然复温。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效判定 痊愈：临床症状、体征消失，生活基本或完全自理；显效：临床症状、体征减轻，生活部分自理；无效：症状、体征无明显变化，生活不能自理。总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%[10]。

1.5.2 精神状态及生活能力评价 两组治疗前及治疗后3 个月，采用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）及日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）评定患者认知功能及日常生活能力。MMSE 判定标准：最高分为30 分，正常为27～30 分，认知功能障碍为＜27 分；痴呆严重程度分级方法：轻度MMSE 为≥21 分，中度MMSE 为10～20 分，重度为≤9 分。ADL 判定标准：100 分表示正常，≤40 分有ADL 功能重度损害，41～60 分为中度损害，≥61 分为轻度损害。

1.5.3 NSE、S100β 水平 两组治疗前后，抽取患者空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附法检测血清NSE、S100β 水平变化（试剂盒均购自深圳市新产业生物工程股份有限公司）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较

治疗3 个月后，观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床效果比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后NSE、S100β 水平比较

两组治疗前NSE、S100β 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组治疗后NSE、S100β 水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后NSE、S-100β 水平比较（μg/L，）

表2 两组治疗前后NSE、S-100β 水平比较（μg/L，）

注 NSE：血清神经元特异性烯醇化酶

2.3 两组治疗前后MMSE、ADL 评分比较

两组治疗前MMSE、ADL 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组治疗后MMSE、ADL 评分高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后MMSE、ADL 评分比较（分，）

表3 两组治疗前后MMSE、ADL 评分比较（分，）

注 MMSE：简易精神状态检查量表；ADL：日常生活能力量表

3 讨论

DEACMP 是急性一氧化碳中毒患者完全康复后，经过一定时间“假愈期”出现的以神经系统和精神症状为主要表现的缺氧性脑病，表现为痴呆、谵妄、步态细碎不稳、失语、失读或再次丧失劳动能力、人格怪异、手足徐动症等，生活不能自理，给社会和家庭造成巨大负担。目前DEACMP 治疗以高压氧为主，辅以脑保护及对症支持治疗，疗效欠佳，预后差，故寻找其有效治疗方法改善DEACMP 预后尤为重要。亚低温疗法安全有效、不良反应轻微，是目前广泛应用于多个疾病领域的一种脑保护治疗策略[11-15]。李亚斌等[7]报道亚低温联合早期高压氧治疗重型颅脑损伤不仅可有效降低颅内压，改善脑组织缺氧状况，还可以明显改善患者的预后，两者联合疗效更为显著，值得临床推广；张志伟等[16]报道亚低温联合高压氧治疗重型颅脑损伤患者明显改善其颅内压，促进其脑功能与神经功能恢复，提升其生活质量，具有良好远期疗效；黄劲超等[17]报道颅脑损伤患者血清NSE 和S100β 升高,亚低温治疗能降低其含量，改善患者的预后。故本研究应用亚低温联合高压氧对DEACMP 患者NSE、S100β 水平及认知功能方面进行探讨，以便为综合治疗DEACMP提供参考依据。

目前，DEACMP 发病机制可能的学说有缺血缺氧、血管因素、血流变异常、自由基、细胞凋亡、细胞自噬、免疫反应、兴奋性氨基酸学说等[18]，其中缺血缺氧学说是发生DEACMP 的首要原因，中枢系统神经元对缺血缺氧尤为敏感，血清NSE 和S100β 是与脑损伤有关的生化标志物，血清NSE 水平与脑损伤呈正相关，是一种存在于神经元内、神经元分泌细胞中的酸性可溶性蛋白，是临床评价神经元损伤最灵敏的指标[19]；S100β 主要存在于中枢神经系统的星形胶质细胞的胞液中，是由Moore1965 年首次从牛脑中分离出来的一种酸性钙结合蛋白，对于判定患者脑损伤严重程度及预后具有辅助作用[20]。本研究显示，亚低温联合高压氧联合治疗后的观察组NSE、S100β 水平低于单一高压氧对照组，差异有统计学意义（P <0.05），提示亚低温联合高压氧能明显减轻脑损伤，促进中枢神经系统恢复；观察组MMSE、ADL 评分高于单一高压氧对照组，并且观察组总有效率明显高于对照组，提示亚低温疗法的介入可提高患者认知功能障碍及日常生活能力，明显改善患者康复进程和病情预后。

有研究报道[21]，NSE、S100β 对评估脑梗死患者认知功能具有重要的临床意义，NSE、S100β 水平越高，认知功能损害越严重，本研究与上述研究结果一致，亚低温疗法介入的观察组较对照组血清NSE、S100β水平变化小，脑损伤程度轻，从而认知功能损害轻，分析可能的原因：脑部是由神经元和胶质细胞共同组成的信息网络，胶质细胞过多分泌可影响神经元的反应，继而损害脑部神经。中枢神经系统对缺氧最为敏感，脑缺氧引起脑神经元功能损伤，血脑屏障通透性随之增加，NSE 释放入脑脊液及血中进入血液循环，同时增加胶质细胞的压力，使其过度分泌S100β 并对神经元产生不良作用，最终导致颅内压增高、脑内微循环障碍和脑功能衰竭[22-25]，而亚低温疗法的应用，减少脑细胞代谢率，改善脑内血液循环，降低颅内压，减轻脑水肿的程度，促进神经元的生成，改善预后[26-28]。

综上所述，亚低温联合高压氧治疗DEACMP，能有效保护脑细胞损伤，提高患者认知功能及日常生活能力，改善其生活质量，促进患者的恢复，改善预后，值得临床推广应用，在以后的工作中需加大样本量及研究时间，以取得更客观的研究结果。