某院重组人血小板生成素注射液用药情况及处方合理性分析

黄姣姣,顾小丽,朱倩,陈霞（江苏省南通市第一人民医院,江苏 南通 226001）

血小板减少症是临床上各种病症的主要症状及常见并发症，但目前人们对于其发生机制、病因诊断、治疗策略等还未形成系统、深入的了解。其治疗原则以控制原发病为主，若血小板过低会出现较大致命性出血风险，可通过输注血小板、药物治疗以及脾切除术等手段进行治疗。血小板减少症可供选择的治疗药物包括促血小板生成素类、糖皮质激素类、血液制品、免疫抑制剂等[1]。

血小板生成素（thrombopoietin，TPO）也称巨核细胞生长衍生因子，它是调控骨髓巨核细胞生长分化，诱导血小板生成的主要内源性因子。重组人血小板生成素（recombinant human thmmbopoietin，rhTPO）由中国仓鼠卵巢（CHO）细胞通过培养、分离、纯化而得，其功能与内源性TPO相似，都具有促进骨髓生成血小板的药理作用[2]。根据rhTPO注射液说明书，该药仅适用于糖皮质激素治疗无效的特发性血小板减少性紫癜和恶性实体肿瘤化疗后引起的血小板减少症，而不应用于其他情况引起的血小板减少。为了解我院rhTPO的使用情况，现对我院2021年7月-2021年9月住院医嘱中含有rhTPO的处方进行随机抽取点评，旨在提高我院rhTPO合理用药水平，降低患者经济成本。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 运用我院合理用药系统，随机抽取2021年7月-2021年9月本院含rhTPO药物医嘱共100份作为分析对象。利用病历系统收集对应患者的基本信息，包括年龄、性别、住院科室以及rhTPO的具体使用情况。

1.2 一般方法 依据药品说明书和《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》[3]、《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识（2019版）》[4]、《医院处方点评管理规范》等相关文献资料，从适应证、用法用量、用药疗程、是否存在用药禁忌以及用药过程中是否定期监测血常规并根据结果调整用药等方面对抽取的处方进行合理性用药的回顾性分析。

2 结果

2.1 患者基本情况 所抽取的100例使用rhTPO的病例包括男性56例（56%），女性44例（44%），男女比例为1.27∶1；年龄22-87岁，平均年龄为（65.96±10.99）岁，年龄分布情况详见表1。

表1 患者年龄、性别分布

2.2 科室使用分布 100例使用rhTPO的患者分别来自13个科室，主要分布于肿瘤科（30%）和血液内科（23%），其次是介入科（17%）和放疗科（13%），此外急诊重症监护室（4%）、呼吸与危重症医学科（3%）、心胸血管外科（3%）等也有分布，具体见表2。

表2 各科室重组人血小板生成素注射液使用分布

2.3 用药合理性 100份rhTPO专项点评医嘱中，合理医嘱有70份，不合理医嘱有30份，总体不合理使用率为30%，结果见表3。

表3 重组人血小板生成素注射液（rhTPO）不合理医嘱分布情况

3 讨论

目前我国尚缺乏血小板减少症相关确切、完整的流行病学资料。从本次抽样数据观察，使用rhTPO的患者年龄大多分布在50-79岁，这主要是由于血小板减少症是临床多种疾病的主要表现或常见并发症，对重症患者来说尤为高发，有数据表明，入住ICU的患者发生血小板减少症的概率高达8.3%-67.6%[5]。提示患者年龄越大，合并的疾病越多，发生血小板减少症的概率相应增加。

通过本次对rhTPO的随机抽取病历点评，发现其不合理问题主要与使用适应证把握不严有关，同时还存在用药剂量偏大、用药禁忌和未及时停药等问题。

3.1 适应证不适宜 关于rhTPO用于肿瘤化疗相关血小板减少症的使用指征，说明书和共识略有差别，说明书建议血小板小于50×109/L且医生认为有必要升高血小板的患者可使用；《中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识》推荐对肿瘤化疗相关性血小板减少症患者使用，如不适合输注血小板的，rhTPO应在血小板计数小于75×109/L时应用。此次点评中发现有10例肿瘤化疗患者使用本品前血小板计数虽有所降低，但高于75×109/L，未达到该药使用指征。此外，根据说明书，rhTPO用于原发免疫性血小板减少症的辅助治疗时，适用对象血小板值应低于20×109/L。点评中有1例患者诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，使用本品前血小板计数高于20×109/L。另有6例患者用药前血小板计数在正常范围内，2例患者用药前血小板计数高于正常值，3例患者仅根据血小板数值决定是否用药而未严格把控适应证（其诊断分别为“泌尿道感染，血小板减少，白细胞减少”，“胰腺肿物，梗阻性黄疸”，“再生障碍性贫血，多囊肝，多囊肾，慢性肾衰竭，肺占位性病变，心功能Ⅲ级”），以上均属适应证不适宜的用药情况。

3.2 遴选的药品不适宜 近期发生血栓病者是rhTPO的用药禁忌之一，点评中发现有1例患者处于脑梗急性期使用该药，血小板计数的升高与并发血栓形成密切相关，rhTPO在血栓病者中的临床应用应尤为谨慎。还有1例患者诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，使用本品前未予糖皮质激素治疗。根据《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》，rhTPO作为二线治疗药物，应在一线治疗药物糖皮质激素治疗无效或效果不佳的情况下使用[3]。

3.3 用法用量不适宜 无论是用于糖皮质激素治疗无效的原发免疫性血小板减少症，还是用于肿瘤化疗相关血小板减少症，说明书和指南推荐的rhTPO的用法均为每日每千克体重使用300U，每日一次，连续应用14天，治疗14天仍未起效的患者应停药。点评中有3例患者用量超出说明书推荐剂量，1例患者疗程过长，达一个月，均属用法用量不适宜。

3.4 其他用药不适宜 rhTPO剂量过大或者使用错误可能会导致血小板计数升高，从而增加血栓形成的风险。有些特异质患者甚至在使用常规剂量时也可能发生血小板过度升高的情况，因此在使用rhTPO期间，应定期复查血常规，一般频率为隔日一次，此次点评中有1例患者用药后未常规监测血常规。另有1例患者因入院血小板低而应用rhTPO，入院第二天复查血小板正常未及时停药。

4 讨论

目前国内各指南共识普遍将血小板绝对减少定义为血小板计数＜100×109/L，血小板相对减少定义为血小板计数＜70%原有基线水平。血小板减少症的病因和机制十分复杂，它可分为遗传性血小板减少和获得性血小板减少。遗传性因素包括May-Hegglin异常（May-Hegglin anomaly，MHA）、范可尼贫血（fanconi anemia，FA）、先天性伴畸形无巨核细胞血小板减少症等；获得性因素包括血小板生成减少、破坏增多、消耗增加、分布异常等[1,6-9]。及时筛查、控制、去除诱因是治疗血小板减少症的前提，其次才应该考虑药物治疗。

通过对我院重组人血小板生成素（rhTPO）注射液的合理应用点评分析，发现该药使用过程中存在部分不合理现象，包括适应证把控不严格、用药剂量未根据体重个体化、部分患者未复测血常规或未及时根据检验结果调整用药等。提示需要进一步规范处方点评和监管力度，并将点评结果及时反馈给临床，加强临床药师与医师之间的沟通，也可通过院内培训班、会议等形式展开宣教，以实现对rhTPO临床应用的持续控制，促进临床合理用药的同时降低患者用药成本。