右美托咪定复合芬太尼自控镇痛对老年胸腹部手术患者认知功能及睡眠的影响

陈丽（南华大学附属长沙中心医院,湖南 长沙 410000）

近年来，随着胸腹部疾病发病率的不断提升，行胸腹部手术的患者日益增多。部分胸腹部手术患者需行全身麻醉或局部麻醉，稍有不慎易增加患者手术风险，严重时甚至导致患者死亡。因此，如何将手术期间的麻醉效果提高，显然已成为临床麻醉人员最为重视与待解决的重要问题。芬太尼为临床常用麻醉药物，存在镇痛效果显著，安全性高等优势[1]。右美托咪定属于一种高效、高选择性的α2受体激动剂，存在镇静催眠、降低交感神经活性、镇痛等效果。同时，术中使用右美托咪定可将因疼痛引发的术后认知功能障碍发生率降低，并稳定血流动力学，将阿片类药物在术中镇痛应用剂量减少[2-3]。为此，本次研究以右美托咪定复合芬太尼自控镇痛作为切入点，旨在探究该镇痛方式在老年胸腹部手术中的实用性，现将结果汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次纳入96例老年胸腹部手术患者，纳入起始时间为2018年8月，截止时间为2020年11月。采用随机投掷法将患者分为不同两组，对照组与观察组，每组人数48例。对照组中男女比例为26∶22，年龄66-81岁，平均（73.5±5.5）岁，体质量52-77kg，平均（59.5±6.0）kg，文化程度：大专以上19例、高中22例、初中以下7例；观察组中男女比例为27∶21，年龄67-82岁，平均（74.5±6.0）岁，体质量53-78kg，平均（60.5±6.5）kg，文化程度：大专以上18例、高中23例、初中以下7例，两组患者的临床资料对比，差异不显著（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①66岁≤年龄≤82岁；②符合胸腹部手术指征；③无心脑血管疾病史；④患者（家属）对本次研究目的知晓，并签署同意书。排除标准：①术前存在视觉、意识、听觉等障碍；②长期服用影响神经系统的药物；③凝血功能障碍；④中途退出者。

1.2 方法 患者进入手术室后将静脉通路开放，按顺序静脉注射咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵，剂量分别为0.03mg/kg、3μg/kg、2mg/kg、0.2mg/kg，采取诱导气管内插管，同时行机械通气，手术中静脉持续泵入丙泊酚4-8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05-0.2μg·kg-1·min-1、间断静脉注射苯磺阿曲库铵0.03mg/kg维持肌肉松弛。手术结束时即可启动静脉镇痛泵。

对照组给予芬太尼2μg/kg+托烷司琼5mg；观察组给予右美托咪定2μg/kg+芬太尼2μg/kg+托烷司琼5mg，上述药物均使用0.9%氯化钠注射液100ml稀释后注射。镇痛泵参数可设置为输注速率2ml/h，单次负荷剂量1ml，锁定时间为15min。

1.3 观察指标 ①两组认知功能，采用简易精神状态检查（MMSE）进行评估，7个维度，总分0-30分，分数高低与认知功能呈正比；②血流动力学指标；③疼痛、镇静评分，采用VAS量表评估疼痛，总分0-10分，采用Ramsay量表评估镇静，总分0-6分，疼痛严重程度、镇痛效果与分数呈正比；④睡眠质量评分，采用帕金森病致残量表-睡眠部分（SCOPA-S），其中包含夜间量表（SCOPA-NS）与日间量表（SCOPA-DS），总分0-3分，睡眠质量高低与分数呈反比。

1.4 统计学分析 采用SPSS26.0统计软件处理数据，用t检验定量资料(±s)，用χ2检验定性资料（%，n），P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 MMSE评分 术前，对照组MMSE评分为（27.11±0.87）分，观察组为（27.19±0.95）分，两组对比，差异无统计学意义（t=0.430、P=0.668）；术后，对照组MMSE评分为（23.89±1.65）分，观察组为（26.47±1.12）分，观察组MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（t=8.963、P=0.000）。

2.2 血流动力学指标 两组血流动力学指标术前水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后各时间段两组RR、SpO2水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后2h、术后12h、术后24h两组HR、MAP对比，差异有统计学意义（P＜0.05），详细见表1。

表1 两组血流动力学指标比较(±s)

表1 两组血流动力学指标比较(±s)

项目 时段 对照组（n=48） 观察组（n=48） t P HR（次/min）术前 78.13±7.89 78.21±7.82 0.122 0.903术后2h 77.22±9.86 70.84±6.88 4.989 0.011术后12h 71.38±16.78 64.59±7.13 9.728 0.007术后24h 74.77±7.86 67.84±6.11 6.210 0.013 MAP（mmHg）术前 112.63±13.54 113.03±13.67 0.123 0.902术后2h 101.44±10.07 112.76±13.13 4.047 0.005术后12h 82.34±9.16 73.44±9.17 13.282 0.009术后24h 92.09±8.96 110.86±11.65 5.543 0.003 RR（次/min）术前 16.81±0.69 16.91±0.72 0.297 0.768术后2h 15.64±1.58 15.42±0.86 7.202 0.452术后12h 15.82±0.72 15.44±0.89 1.030 0.306术后24h 16.17±1.53 16.31±0.68 7.915 0.164 SpO2术前 0.98±0.03 0.97±0.04 1.386 0.169术后2h 0.97±0.04 0.98±0.03 1.386 0.169术后12h 0.97±0.04 0.97±0.04 1.386 0.169术后24h 0.98±0.03 0.99±0.03 1.633 0.169

2.3 VAS、Ramsay评分 术前，两组VAS、Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组VAS评分低于对照组，对照组Ramsay评分低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），详细见表2。

表2 两组VAS、Ramsay评分比较(±s,分)

表2 两组VAS、Ramsay评分比较(±s,分)

组别（n=48）VAS评分 Ramsay评分术前 术后 t P 术前 术后 t P对照组 1.49±0.85 2.49±0.72 6.219 0.010 1.92±0.26 2.11±0.37 2.911 0.004观察组 1.57±0.94 1.89±0.38 2.187 0.031 1.97±0.31 2.59±0.71 5.545 0.006 t 0.437 5.106 0.856 4.154 P 0.663 0.007 0.3940.004

2.4 睡眠质量评分 术前，两组睡眠质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组睡眠质量评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详细见表3。

表3 两组睡眠质量评分比较(±s,分)

表3 两组睡眠质量评分比较(±s,分)

项目术前 术后对照组（n=48）观察组（n=48）对照组（n=48）观察组（n=48）SCOPANS入睡困难 2.75±0.21 2.74±0.20 2.11±0.58 1.59±0.63早醒 2.68±0.23 2.69±0.24 2.08±0.62 1.54±0.58卧床时醒觉时间长 2.58±0.22 2.59±0.23 2.14±0.65 1.35±0.68频繁觉醒 2.51±0.19 2.52±0.20 2.08±0.67 1.11±0.63总睡眠时间 1.98±0.58 1.99±0.59 1.85±0.51 1.12±0.12 SCOPADS不自觉入睡 2.61±0.35 2.62±0.36 2.09±0.35 1.35±0.32静坐时入睡 2.72±0.21 2.73±0.22 2.08±0.24 1.12±0.12看电视时入睡 2.69±0.24 2.70±0.25 1.95±0.56 1.07±0.36谈话时入睡 2.59±0.33 2.58±0.32 2.04±0.52 1.04±0.38思考时入睡 2.63±0.24 2.64±0.25 2.01±0.61 1.01±0.31保持清醒困难 2.11±0.49 2.10±0.48 1.98±0.31 1.02±0.19

3 讨论

以往试验证明外科手术术后静脉自控镇痛中将芬太尼作为主要镇静药物，同时辅助添加一定剂量的右美托咪定可将患者术后疼痛指数显著降低，减少术后认知功能障碍的发生率[4]。

芬太尼是一种起效快、镇痛持续时间长、强度较高的镇痛药物，但其药代动力学与年龄存在较大关联，因该药物在老年患者体内的半衰期会延长，且清除率被大幅度降低，因此使用时，会延长老年患者代谢速率、苏醒时间以及气管拔管时间[5-6]。将右美托咪定作为镇痛辅助药物，不仅可最大程度将疼痛指数减缓，还可降低阿片类药物引起的不良反应[4]。本次研究中，在对血流动力学、睡眠质量、疼痛指数、镇静效果指标的对比中，观察组各项指标的改善都优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析可知，手术创伤使交感神经系统的过度激活、炎症反映的细胞因子分泌时继发于免疫系统的相互作用，使机体的疼痛加剧。而右美托咪定的运用可将中枢交感神经作用有效减轻。同时，该药物能够抑制交感-肾上腺轴，将应激反应减弱，从而达到将体内应激激素分泌减少，减少术后炎症反应，达到认知功能改善目的[7-8]。疼痛为术后常见并发症，疼痛不仅会将机体氧化应激反应激活，还会影响睡眠质量。本次结果中，术后观察组睡眠质量高于对照组，分析可能是两种药物的联合可将氧化损伤降低，抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活，从而减低身上的激素分泌量，减低氧化应激，促进睡眠质量的改善[9]。

综上所述，右美托咪定复合芬太尼对于该手术患者具有实施价值，可促进术后认知功能的改善，同时提高睡眠质量，提升镇痛效果，值得推广。