经皮微波消融治疗甲状腺良性结节吸收率影响因素分析

刘莉红， 杨蓓蓓， 刘 影， 王金玲， 王丹丹， 王淑荣

甲状腺结节是成年人常见疾病，对于无症状的甲状腺良性结节，可以定期随访。 当结节增多，影响外观，可能存在局部压迫或恶性转化时，需进行干预。 微创治疗甲状腺良性结节已经越来越多地替代外科手术，并且已经被一些指南认可［1-5］。 微波消融（MWA）是一种用于组织热消融的微创技术，该方法可有效减少甲状腺良性结节的体积和症状［6-9］。

对于良性结节的治疗，结节体积缩小率是评价治疗成功的重要标准。 本研究探讨MWA 治疗甲状腺良性结节的长期有效性， 评估MWA 治疗甲状腺良性结节体积缩小的影响因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2016 年1 月至2018 年1 月，我院连续218 例甲状腺良性结节患者行超声引导下MWA 治疗。纳入标准：①有美容问题或主观症状（颈部不适、压迫症状）；担心结节变性；不适合手术或拒绝手术； ②细针穿刺细胞学检查确认为良性（BethesdaⅡ类）［1，10］；③血清甲状腺激素和促甲状腺激素水平正常。 排除标准：①病理结果不明确或为恶性；②术前超声数据不完整；③在随访过程中失访。

最终纳入173 例患者，男45 例，女128 例，中位年龄54 岁（45～63 岁）。多发结节患者中，观察的是最大和/或症状最严重的结节。 154 例以实性结节为主，19 例以囊性为主。 另外，11 个结节为桥本氏甲状腺炎的背景。 本研究经医院伦理委员会批准，术前均获得每例患者的书面知情同意。

1.2 术前评估

消融前均行二维超声检查、彩色多普勒超声检查、超声造影、实验室检查、细针穿刺细胞学检查及临床检查。 MWA 前测量了肿瘤的三个正交直径（最大上下直径最大左右直径和最大前后直径）。 计算肿瘤体积：V=πabc/6 （V：体积，a：最大上、下直径，b、c：另外两个垂直直径）。 实验室检查包括甲状腺功能（游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素和抗甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺激素受体抗体、全血计数和凝血试验（凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间）。 接受抗血小板或抗凝治疗的患者分别在MWA 手术前72 和48 h 退出治疗。

由经验丰富的医师（结节成分评估者）进行美容评分，评分范围为1～4［1，11］：①未发现明显肿块；②可触及肿块，但无美容问题；③仅吞咽方面的美容问题或由经验丰富的医生发现的问题；④很容易发现的外表问题。

1.3 手术过程

术前评估和术中持续监测患者生命体征。 复查超声图像，确定入针路径，打开静脉通道进行增强超声造影（enhanced contrast ultrasound， CEUS）。 消融过程中，患者取仰卧位，颈部完全暴露。 术者准备好手术区域， 定位最佳穿刺点，1%利多卡因10 mL皮肤穿刺点及穿刺路径软组织局部麻醉。 如果结节邻近重要组织， 将0.9%NaCl 溶液或利多卡因稀释液（2%利多卡因2 mL 和0.9%NaCl 溶液18 mL 混合液）注入甲状腺包膜及重要组织结构之间，为消融能量提供安全的热屏障，避免损伤。 当甲状腺结节血供丰富时，采用热阻断血流法减少消融过程中的出血［12］。 一般采用峡部入路，避免对入路神经血管的损伤。 在超声引导横切面采用移动消融技术。所有切面扫查后，回声增强区覆盖整个结节，停止治疗。 消融后立即对患者进行CEUS 检查消融部位的边界，从而评估治疗是否完全。 所有患者均接受组织活检评估治疗效果。 对于囊性结节，经针吸出液体后，对剩余的实性部分进行消融。 消融后，观察至少30 min， 并在颈部前用小冰袋覆盖2～4 h，以减少热消融后的炎性渗出、出血及疼痛。

1.4 术后随访

消融后第2 天进行超声检查、临床症状评估和实验室检查。甲状腺超声检查分别于消融后1、6、12和24 个月进行1 次。根据常规超声的体积测量，采用如下公式计算体积缩小率（volume reduction radio，VRR）：VRR =（初始体积-最终体积）×100%/初始体积。 吸收率：完全吸收率=100%VRR。

1.5 评估结节吸收可能的相关因素

在最初的消融前评估结节的超声表现，包括结节的大小、组成、边缘、钙化和血管分布。 结节成分主要为实性（实性部分≥50%）或囊性（实性部分＜50%）。 并将部分边界不清的肿瘤定义为不能与正常实质区分界。血管分布采用四分制分级（0 级，无血管分布；1 级， 血管分布＜25%；2 级， 结内血管分布25%-50%；3 级，结内血管分布＞50%）［13］。随访6 个月时VRR 大于50%被认为是治疗成功。

此外还评估了治疗相关的结果，包括结节单位体积消融能量，是否阻塞结节周边血流，治疗的结节数量，以及与手术相关的并发症。

1.6 统计分析

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。 连续变量采用中位数（四分位数间距）进行统计描述。 连续变量配对样本的统计差异通过Wilcoxon 符号秩检验评估。 分类变量以绝对数字形式表示。 采用单因素和多因素logistic 回归分析影响VRR 的相关因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

随访期间无严重并发症发生。 5 例患者（2.9%）术中或术后出现颈部疼痛或放射至周围区域，降低消融装置的输出功率或术中停止消融可减轻疼痛。 2 例（1.2%）出现声音沙哑，在接受1～3 个月的神经营养药物治疗后恢复， 没有出现永久性的声音沙哑。 消融时间和总能量沉积时间分别为3.35（1.88～7.98）min 和6 405（3 600～14 700）J。

173 例接受治疗的患者中，169 例（97.7%）接受1 次MWA 治疗， 4 例（2.3%）需要2 次MWA 治疗。在涉及两个疗程的病例中，第二次疗程是在初始疗程后12 个月进行的（图1，图2）。 没有复发或结节再生长的病例。173 例患者中，73 例在MWA 后24 个月达到完全吸收。最终检查时中位结节体积从4.23 mL下降到0.08 mL（P＜0.01）。随访1、6、12 和24 个月时，结节的中位VRR 分别为18.0%、78.7%、89.0%、94.5%。美容评分在最后一次随访时明显低于首次评估（1.00比2.00，P＜0.01），见表1。

图2 43 岁女性，甲状腺囊性为主结节第2 次消融前后增强及彩色多普勒超声图像

表1 MWA 前及每次随访时结节体积的变化

图1 43 岁女性，甲状腺囊性为主结节第1 次消融前后二维、彩色多普勒超声图像

单因素分析结节体积缩小的影响因素见表2。多因素分析结果显示，结节体积、结节边缘。

表2 单因素分析结节体积缩小的影响因素

每单位结节体积能量、 阻断外周血流是结节体积缩小的影响因素，见表3。

表3 多因素分析结节体积缩小的影响因素

3 讨论

对于良性症状性甲状腺结节的治疗，患者可考虑采用局部消融热疗替代手术或放射碘治疗［14-17］。与RFA、LA 相比，MWA 更适合治疗甲状腺大结节，具有加热快、凝血能力强等优点。在长达12 个月的随访研究中，体积缩小率从75%到90%不等。

消融治疗是通过热消融技术使病灶坏死，再通过自身免疫系统清除坏死组织［17］，这一过程中存在着明显的个体差异。 早期关于良性甲状腺结节微波消融的研究表明，初始结节体积、随访时间等变量与消融术后结节体积的减小有关［18］。

对于与结节体积缩小的影响因素, 本研究提示可能与结节体积和边缘有关。 既往研究也显示小结节的VRR 大于大结节， 提示初始体积是治疗应答的一个较强的预测因子［9］。在随访中，发现不完全吸收组的平均体积明显大于完全吸收组。 如果甲状腺结节较大，可能是变性坏死组织越多，体积减少的过程越长［17］。 为了减少边缘复发，采用移动消融技术来提高甲状腺消融的疗效［19］。 但对于甲状腺低位结节，结节边界显示不清楚，结节未完全消融。 烧蚀部分吸收后，未烧蚀部分上移，颈部清晰显示未烧灼部分。 173 例患者中，4 例接受2 次治疗，均在首次手术后12 个月进行。 因此，边界不明确的结节在消融后收缩速度较慢。 本研究中，MWA 后24 个月未完全吸收与完全吸收的结节成分无显著性差异，未发现结节钙化与结节体积减小相关。且MWA 后，即使结节完全消失，钙化也不能被吸收。

本研究显示每单位体积的能量传递与结节体积减少之间存在关联。 不完全吸收结节的能量远远大于完全吸收结节。 其机制可能是， 在MWA 过程中，如果单位体积能量过多，组织的中心温度就会过高，往往超过150℃［20］，会使烧蚀后的组织炭化，这种碳化很难被机体吸收。 对于结节内血管丰富的部分， 采用固定电极技术或高输出功率阻断血流。本研究中不完全吸收组阻断周边血流占比完全吸收组多，而在当前的研究中结节血管分布在完全吸收组和不完全吸收组之间无显著差异，推测阻断结节周边血流是影响结节吸收的因素。 消融后，消融区进入损伤修复期，消融区坏死组织不断被巨噬细胞等炎症细胞吞噬和清除，消融结节周边血流可能打破坏死组织吸收平衡。

本研究有一定的局限性： 由于是回顾性分析，结果应该是提示性的，而不是结论性的；约有20.6%的患者由于数据不完整或失访被排除。 但排除数据不完整的患者，严格选择评估样本，可以增加结果的可靠性。 本研究的另一个特点是，能够识别结节的一些超声特征和治疗相关发现，从而预测最终的结果。

总之，MWA 治疗甲状腺良性结节是有效的，能显著减少结节体积且没有严重的并发症。 结节内部因素， 结节大小和结节边界有助于预测结节的吸收。 消融过程中结节单位体积能量不宜过高，保留结节周边血流是促进病灶吸收的一个方法。