盐酸特比萘芬乳膏联合3%硼酸酒精滴耳液治疗真菌性外耳道炎的效果

杜昱聪 刘环海

(海军军医大学附属长征医院耳鼻咽喉科，上海 200003)

外耳道炎的发病率约5%～20%，多数是由真菌和细菌感染引起，外耳道炎中真菌感染占54.7%[1]。通常外耳道炎的症状为瘙痒，也会有耳痛、耳闷、耳鸣及听力减退。其易感因素有：广谱抗生素、经常清洗耳朵、游泳、外耳道皮损、pH变化、细菌感染、助听器和皮肤真菌病等，而真菌性外耳道炎的治疗主要为易感因素控制、局部清创和/或使用抗菌药物[2]。病原菌多数为机会性致病，曲霉属和白念珠菌是最常见的菌种[3]。2020年专家共识认为：曲霉和念珠菌对特比萘芬敏感性高[4]。 目前，在临床上各种药物的有效率不同，但是对于真菌性外耳道炎的最佳治疗药物尚无公认标准，THC和3%BAA滴耳液浅表皮肤真菌感染中常有应用，但是在真菌性外耳道炎的研究较少。我们对此进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月～2021年7月在我院治疗的182例真菌性外耳道炎患者为实验对象，按照随机数表法对患者进行随机分组。A组采用盐酸特比萘芬乳膏(THC)联合3%硼酸酒精(BAA)滴耳液治疗，其中男40例，女35例，年龄18.3～66.8(45.2±1.8)，病程0.6～12.2(2.2± 0.3)周。B组采用单用3% BAA滴耳液治疗，男38例，女31例，年龄19.2～70.7(46.5±1.6)岁，病程0.7～11.6(2.3±0.2)周。纳入标准：诊断为真菌性外耳道炎，即外耳道分泌物镜检可见真菌菌丝或真菌培养阳性，并有以下一个或多个症状：瘙痒、耳痛、耳胀、耳鸣、耳溢和听力下降。排除标准：孕妇和哺乳期妇女、使用其他疗法的患者、疾病妨碍疗效评估，合并糖尿病者，明确要求采用其他治疗方法者。一共144例患者按要求完成了治疗。

1.2 方法

随机将患者分为A、B组，治疗前采集外耳分泌物进行真菌镜检和/或真菌培养及药敏试验，采用全自动微生物鉴定仪测定各菌株50%最小抑菌浓度(minimal inhibitory concentration ，MIC)，药敏实验判读参照 2017 年美国临床和实验室标准化协会M60-S1和M38-A3文件[5-6]。 A组用3% BBA 2～3滴耳液，10 min后用棉签涂抹THC，每12 h 1次， 连续2周；B组仅用3%BBA 2～3滴耳液，每12 h 1次，连续2周。

1.3 评价指标

在治疗开始时和治疗2周后对瘙痒、耳痛、耳胀、耳鸣、耳溢和耳鸣6个症状以及耳分泌物真菌培养进行评价：分为完全治愈(即任一症状评分为0，耳分泌物真菌培养为阴性)，部分治愈(任一症状评分非0，耳分泌物真菌培养阴性)和临床治疗失败(任一症状评分非0，耳分泌物真菌培养阳性)。症状采用4分量表(无症状0分，轻度1分，中等2分，严重3分，各症状评分相加为总分，范围为0～18，总分越高表示效果越差。

1.4 统计学分析

本次研究采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料的比较使用卡方检验，计量资料的比较采用t检验，当P<0.05时表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前患者症状的比较

初诊时两组患者的症状比较均无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 治疗前两组患者症状的比较Tab.1 Comparison of symptoms between the two groups before treatment

2.2 治疗后两组患者症状的比较

治疗后两组患者的症状较治疗前均有明显好转。治疗后组间比较，A组在瘙痒、耳溢、耳鸣这3个症状的改善较B组更好(P<0.05)，而两组间在耳闷胀感、听力下降及耳痛3个症状中的比较无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 治疗后两组患者症状的比较Tab.2 Comparison of symptoms between the two groups after treatment

2.3 两组患者治愈率和疗效评分的比较

A组有48例痊愈、21例部分治愈、6例临床治疗失败，B组有28例痊愈、28例部分治愈、13例临床治疗失败，差异具有统计学意义(χ2=9.200,P=0.011)。治疗后两组均较治疗前有改善，治疗后B组的治疗评分显著高于A组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后疗效评分的比较Tab.3 Comparison of efficacy scores between the two groups before and after treatment

2.4 外耳道真菌培养及耐药率比较

144例患者中有111例真菌培养阳性，曲霉占57.7%，念珠菌占26.1%，药敏实验结果显示：对于常见的曲霉、念珠菌等，特比萘芬的MIC50优于酮康唑和两性霉素B。见表4。

表4 外耳道真菌培养及MIC50药敏实验结果Tab.4 Fungal culture of external auditory canal and MIC50 drug sensitivity test results

3 讨 论

长三角地区气候属亚热带，夏季潮湿和炎热，外耳道炎发病率较高，国内有研究发现外耳道炎症分泌物检出细菌中，真菌占比高达54.7%，并且认为这和临床中激素及抗生素的使用有关[7]。耳真菌中曲霉和念珠菌属的最多见[3]。真菌性外耳道炎由于缺少特异性的临床表现，因此可能诊断细菌感染或湿疹，使用错误的药物，加重了真菌感染，甚至累及鼓膜或中耳。

真菌性外耳道炎的治疗，最有效的药物仍未达成共识，抗真菌药物治疗的疗程也无定论。硼酸为一种弱防腐剂，也是治疗真菌和细菌常见的外用药，而酒精具有干燥的作用，能够改善外耳道环境。在相关研究中，BAA治疗真菌病的有效性在75.8%到80.3%之间[8-9]，而本次研究中，3% BBA治疗真菌性外耳道炎的有效率为76%。临床中，我们还发现一定比例的患者存在外耳道真菌和细菌混合感染的情况，3%硼酸酒精滴耳液对此均有一定的作用。我们的研究中发现瘙痒、耳溢是最常见的两种症状，而耳鸣、耳痛、听力下降和耳闷相对来说发生率稍低。我们对比了单用3%BAA滴耳液以及联合使用THC，发现后者能够明显提高治愈率、改善症状，并且联合用药改善瘙痒、耳溢、耳鸣这3个症状较单用BAA更明显。

酮康唑作为最常用的治疗真菌性外耳道炎的局部用抗真菌药，但是近年来的研究发现，对于常见菌株，如曲霉，酮康唑的MIC50及MIC100值较高，甚至出现明显耐药[10]。黑曲霉等常见菌株对特比萘芬的MIC值较低，而国内对于特比萘芬在真菌性外耳道炎方面的研究较少[11]。我们还对患者的外耳道分泌物及菌丝进行培养和药敏实验，144例中检出真菌111例，其中曲霉占57.7%，药敏试验显示特比萘芬明显优于酮康唑。可见THC治疗真菌性外耳道炎的适应征和效果是不错的。

临床中部分患者反复发作、无法根治，建议进行药敏实验，根据结果使用抗真菌药。而对于合并糖尿病的患者，应积极纠正血糖，否则难以根除。还有很大一部分患者使用抗真菌药时无法准确涂抹在患处，导致效果不佳，有相关研究使用耳内镜能够明显提高真菌性外耳道炎的早期诊断率以及治疗效果[12]，本次研究部分患者也采用耳内镜下清除真菌灶并给药，效果显著。

综上所述，瘙痒和耳溢是真菌性外耳道炎最常见的症状，THS联合3%BAA滴耳液治疗真菌性外耳道炎的方法有效。