24例儿童脓癣临床分析

王静 尹瑞瑞 张芙蓉 陈萍 杨国玲

(1.徐州医科大学附属徐州儿童医院，徐州 221006；2.大连市友谊医院皮肤科，大连 116001；3.深圳大学总医院皮肤科，深圳 518100)

头癣是由皮肤癣菌感染头皮及毛发所致疾病，脓癣是其中严重的一型，其炎症反应明显[1],脓癣好发于学龄前儿童，主要由亲动物性或亲人性小孢子菌属和毛癣菌属感染所致，如犬小孢子菌、石膏样小孢子菌、须癣毛癣菌、断发毛癣菌等[2]。近年来，随着饲养宠物人群的增加，儿童脓癣的发病率有上升的趋势。由于其临床表现有时不典型，容易误诊误治，愈后常有瘢痕形成及永久性秃发，严重影响了患儿的身心健康。以往对于儿童脓癣大样本的报道相对较少，为了提高儿童脓癣的诊治水平，故将2017年3月—2020年3月间24例儿童脓癣临床特点、感染途径及治疗情况进行归纳分析如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

参考中国头癣诊断和治疗指南(2018修订版)的诊断标准[3]：①头皮浸润性或隆起性炎性肿块或群集毛囊性小脓疱，患区毛发松动；皮肤镜表现结合伍德氏灯检查。②真菌学检查阳性。③排除头皮脂溢性皮炎、银屑病、斑秃、红斑狼疮、毛发扁平苔藓、拔毛癖等其他疾病。

1.2 一般资料

收集在我科就诊的儿童脓癣24例，年龄1～11岁，平均5岁；其中1～2岁2例，11岁2例；男性15例，女性9例；来自城镇9例，来自农村15例；就诊时病程30～92 d,平均40 d；16例有宠物接触史(主要为猫、犬、兔子)，7例家庭成员有足癣病史,1例有外伤史。就诊时均曾在外院治疗，误诊为细菌感染13例；湿疹5例；诊断为头癣单纯外用抗真菌药膏治疗6例。

1.3 方法

收集脓癣患儿的以下资料用于分析：①皮损表现，包括皮损分布部位、表现、脱发情况等；②皮肤镜及伍德灯检查结果；③真菌荧光镜检；④实验室检查：血常规、C反应蛋白、肝肾功能等；⑤治疗情况；⑥随访情况。

2 结 果

2.1 皮损表现

24例患儿均表现为头皮浸润性或隆起性炎性肿块或群集毛囊性小脓疱，根据炎症特点分为单发脓肿型21例(见图1～3)、多发毛囊炎型3例(见图4)。单发脓肿型典型表现为毛囊及其周围化脓性感染，形成红肿的隆起性丘疹或斑块，境界清楚，质地软，有波动感，外观如“脓肿”，表面可有黏着性鳞屑、血痂、渗出等，压痛阳性，但无严重的红肿热痛。大部分患儿病程较长，患区可见断发，毛发松动易拔出。部分伴有颈部、耳后淋巴结肿大。21例单发脓肿型中位于头枕部11例，颞部6例，顶部4例。多发性毛囊炎型多表现为多发性毛囊性丘疹或脓疱，炎症浸润较轻微，伴有脱发，可分布于头皮各处。

图1、2 1A.隆起性红色斑块，表面见断发、残根，不规则脱发；2A.境界清楚的隆起性脓肿样斑块，有脓液渗出、结痂、断发；1B、2B.口服特比萘芬治疗6周，3个月后复诊红斑消退，长出毛发，未遗留瘢痕 图3 A.单发脓肿、破溃、结痂，血性脓液，境界清楚；B.口服特比萘芬4周自行停药，半年后遗留萎缩性瘢痕 图4 A.头皮大小不一毛囊炎样脓疱、丘疹，点片状脱发；B.口服特比萘芬8周，2个月复诊红斑消退，有毛发生长，未遗留瘢痕Fig.1、2 1A. Soft reddish plaque, wtih broken hair,residual roots and irregular hair loss on the surface; 2A. Clear boundary reddish plaque, with pus exudation, surface scab, broken hair; 1B、2B. Three months after oral terbinafine 6 weeks, the erythema subsided, hair grew, and no scar was left Fig.3 A. Abscess, ulceration, scab and bloody pus exudation with clear boundary; B. Receiving oral terbinafine for 4 weeks, patinet had a atrophic scar afer six months Fig.4 A. Multiple folliculitis-like pustules and papules, pus exudati, alopecia in the lesion; B. Two months after oral terbinafine for 8 weeks, the erythema subsided, with hair growth and no scar left

2.2 皮肤镜检查及伍德灯检查

24例脓癣患儿中皮肤镜检查可见黄红色背景、脓疱、毛发及毛囊周围鳞屑、断发、逗号样发(见图5、6)，部分患儿伍德灯下可见绿色荧光(见图7)。

图5、6 皮肤镜下可见黄红色背景污浊、断发、脓疱、毛囊周围鳞屑包绕、逗号样发 图7 伍德灯下可见绿色荧光 图8-10 真菌荧光染色显微镜下(×100)见发外、发内菌丝、成簇发内孢子Fig.5、6 Yellow red background, broken hair, pustules, scales around hair follicles and comma like hair could be seen under the dermoscopeFig.7 Green fluorescence under wood lamp Fig.8-10 Fungal fluorescence staining under microscope(×100):hyphae outside and inside the hair, and clusters of endospores

2.3 真菌荧光染色镜检

取病发、残根、鳞屑等加1滴荧光液显微镜下直接镜检，24例患儿均为阳性，直接镜检可见发内、发外成团孢子、菌丝(见图8～10)。

2.4 实验室检查

24例患儿中，白细胞数：正常9例，(10～15)×109/L 13例；(16～20)×109/L 2例(白细胞正常值为(4～10)×109/L)；CRP：正常15例，10～30 mg/L 9例(CRP正常值0～10 mg/L)；肝肾功能均正常。

2.5 治疗

所有患儿给予特比萘芬(商品名：兰美抒，规格 250 mg/片)口服，体重<20 kg，每日62.5 mg；20～40 kg，每日125 mg；体重>40 kg，每日250 mg，不超过250 mg/d。疗程6～8周，同时加强的松片1 mg·kg-1·d-1，连服1～2周后逐渐减量，另依据血常规情况加头孢类消炎药抗炎治疗1周；外涂盐酸特比萘芬乳膏每天1次，疗程9～12周；嘱家长每日棉签沾生理盐水清理皮损去除死痂，剪除全部头发，并将患儿使用过的衣、帽、浴具、卧具、理发用具采用煮沸等方式进行消毒。

2.6 随访

在6～8周内均达到临床和真菌学治愈(见图1～4)，未出现不良反应，复查真菌直接镜检至少3次阴性。5例患儿留下不同程度的疤痕(其中3例患儿中途自行停药1～2周后又继续吃药,见图3B)。

3 讨 论

儿童脓癣的发病在临床中并不少见，多由其他类型头癣发展而来，就诊时病程比较长，本研究所有患儿就诊时病程均超过1个月，最长达3个月，较长的病程及治疗不及时导致了病情的加重。发病年龄仍以学龄前儿童为主，但小于2岁的低龄儿童及大于10岁的大龄儿童也有发病，由于农村地区环境相对较差，诊疗水平低，容易误诊误治，加上家长的重视程度低，脓癣在农村的发病仍较高且较严重，而随着城市饲养宠物人群的增加，其发病率也在不断上升，除了常见的猫犬外，由患病家兔引起的头癣在逐渐上升。国外文献报道经病兔轻微抓伤即可引起皮肤真菌感染，潜伏期为11 d[4]。

24例脓癣根据临床特征分为两种类型：即单发脓肿型和多发毛囊炎型，单发脓肿型可伴有规则或不规则脱发，分布部位以头枕部居多，其次为颞部和顶部；多发毛囊炎型可表现为遍布头皮多个部位的大小不等毛囊炎样红色隆起性丘疹，不互相融合，按压有脓液渗出，压痛阳性，严重可伴有局部淋巴结肿大。以往文献以单发脓肿型报道居多，而多发毛囊炎型较少见，国外有相关个例报道分别有猫、家兔引起的多发型儿童脓癣[4-5]，此型不同于普通的头癣，其炎症反应明显，更容易误诊为细菌感染性毛囊炎、蜂窝织炎等，国外有报道表现为蜂窝织炎样的儿童头癣，临床表现为类似于蜂窝样的多发隆起性斑块，斑块下方可形成窦道[6]，3例多发型脓癣患儿表现为多发孤立的毛囊炎、脓肿，没有相互贯通现象，故应归为脓癣，应与蜂窝织炎样头癣注意鉴别。此外，与脓癣需要鉴别的疾病有细菌性囊肿、毛囊炎、脂溢性皮炎、头皮银屑病、脓皮病、盘状红斑狼疮等[7]。总结所有脓癣的临床特征，均包括皮损触痛、病灶周围脱发、大量脓疱和脓性渗出、病变处的鳞屑，这4种临床特征可以作为脓癣的主要诊断要点，如果出现以上症状及任何头皮上的毛发脱落和对抗生素无反应的可疑病变，应怀疑是真菌感染所致，并常规行皮肤镜和真菌学检查，尤其是儿童。

由于科室尚不能进行真菌培养及菌种鉴定，我们的诊断主要依据是伍德氏灯、手持皮肤镜、真菌荧光染色镜检，再结合临床表现最终确诊。在由犬小孢子菌感染的脓癣中，伍德氏灯下可以见到绿色荧光，有助于脓癣的初步筛查。皮肤镜在脓癣中的主要表现包括甘蔗样发、逗号发及Z型发、脓疱等[8]，而在24例患儿中发现脓癣以毛发及毛囊周围鳞屑及断发为主要表现，可见于所有脓癣患儿，此表现在毛囊炎及细菌感染所致的脓肿中很少见，可作为两者的鉴别要点在临床中应用，合理应用皮肤镜可以减少脓癣的误诊率。必要的真菌学检查应列入常规脓癣筛查项目中，所有病例采用了真菌荧光染色法检查，均为阳性结果。脓癣患儿大多病史比较长，皮损被各种渗出、厚痂及多种药膏覆盖，大大增加了真菌镜检的难度，容易出现假阴性。而真菌荧光染色法具有图像清晰、分辨率高的特点，能够提高脓癣的阳性率，为早期诊断和治疗提供重要依据。研究发现，脓癣取材拔取皮损边缘断发的阳性率明显高于脓液及表面鳞屑，可能是由于边缘的毛发发根比较深在，没有被细菌、药物、表面各种脏物、代谢物等污染的缘故；另外应多次多部位取材，才能最大限度地减少漏诊误诊。综上，伍德氏灯、皮肤镜和真菌学检查在临床上有助于区分脓癣和其他头皮疾病[9]。

大部分患儿的感染途径为接触宠物及与家庭成员中足癣患者接触所致。其中有1例患儿并无接触宠物史，家庭成员也无足癣病史，但家长自诉患儿在发病前半个月有头部摔伤史，分析原因可能是患儿摔伤后头皮与土壤接触，导致亲土性皮肤癣菌进入毛干引起感染，也有可能患儿是无症状感染者，摔伤后使症状进一步加重。因此，容易诱发脓癣的感染途径除了饲养宠物外，还应包括近期烧伤、烫伤、摔伤，继发于应用广谱抗生素引起的细菌感染、免疫力低下、理发刀造成的创伤和有真菌感染的家庭成员等，这些因素都有可能导致真菌侵入头皮，进入毛干，进一步发展为脓癣[10]。当怀疑脓癣时，我们应当把以上因素考虑在内，避免漏诊误诊。

近年来大部分学者认为，特比萘芬与伊曲康唑、灰黄霉素在治疗头癣中具有相同疗效[11]，已被临床医生广泛应用。特比萘芬为作用于细胞膜的杀菌药，其应用疗程较灰黄霉素相比大大缩短，患儿的依从性明显提高[12]。所有病例(包括两例1～2岁的患儿)口服特比萘芬6～8周均未出现不良反应，John等[13]应用口服特比萘芬治疗2岁以下儿童头癣，证实特比萘芬在低龄儿童中应用安全有效，可为临床提供参考。儿童脓癣激素治疗存在争议，有学者认为单用口服抗真菌药与加激素治疗没有差别[14]。而大多数学者认为在急性期应用口服糖皮质激素能够减轻炎症反应及后期瘢痕的形成[15]。所有患儿均早期加强的松片口服，在一定程度上能够减轻炎症反应，缩短疗程。研究发现就诊时患儿病程越长，后期瘢痕形成的可能性越大。而部分家长的配合度不够，中途停药也是后期形成瘢痕的重要因素。