中国体癣和股癣诊疗指南(基层实践版2022)

中国体癣和股癣诊疗指南工作组

1 定 义

体癣(tinea corporis)指发生于除头皮、毛发、掌跖和甲板以外的浅表部位的皮肤癣菌感染。股癣(tinea cruris)则特指发生于腹股沟、会阴部、肛周和臀部的皮肤癣菌感染,属于特殊部位的体癣。

要点1 除传统体股癣(见图1A,B)，还有一些特殊名称和类型，发生于面部的可称为面癣；缺少典型环状损害的称为难辨认癣(见图2)。

图1 A.典型体癣(余进教授提供);B.典型股癣(李福秋教授提供);C.股癣合并苔藓样变(李若瑜教授提供) 图2 A-E.难辨认癣(A. 余进教授提供；B,C. 李春阳教授提供；D,E. 朱敏教授提供 )Fig.1 A. Typical tinea corporis(Provided by Pro. YU Jin); B. Typical tinea cruris(Provided by Pro. LI Fuqiu); C. Tinea cruris with lichenoid (Provided by Pro. LI Ruoyu) Fig.2 A-E. Tinea incognita (A. Provided by Pro. YU Jin; B,C. Provided by Pro. LI Chunyang; D,E. Provided by Pro. ZHU Min)

2 病原学与易感因素

体股癣的致病真菌为皮肤癣菌,共同的特点是亲角质。皮肤癣菌有40余种,其中可引起人或动物致病的有20余种。国内各地区及不同医院的流调资料显示,体癣和股癣的病原菌大致相同,最常见的是红色毛癣菌,其他包括须癣毛癣菌、犬小孢子菌和石膏样小孢子菌等。动物源性的体癣则以犬小孢子菌感染最为多见。皮肤癣菌可以在人与人、动物与人、污染物与人、人体不同部位之间传播,患者体质和环境因素在发病中起一定作用,如湿热地区和高温季节是体股癣高发的诱因,穿着不透气及过紧衣物、肥胖多汗者或司机易患股癣;饲养宠物、糖尿病、密切接触感染者及污染物、自身患有手足癣或甲真菌病等其他部位真菌感染易感染体癣。长期局部外用或者系统应用糖皮质激素及免疫抑制剂者可使皮损不典型,形成“难辨认癣”。

既往认为阴囊少有皮肤癣菌感染,近年来发现并报告的阴囊癣明显增多,多见于青少年,石膏样小孢子菌和红色毛癣菌为主要致病菌。体癣中的特殊类型还包括叠瓦癣,是由同心性毛癣菌引起的慢性浅部皮肤真菌感染,可由人与人密切接触传染,多见于南太平洋、东南亚、中南美洲等高温潮湿地区,在我国近年罕见报道。

要点 2-1 皮肤癣菌的分类近年一直在发生变化[1]。新版指南仍沿用表型特征为主的传统分类。

要点2-2 糖尿病、恶性肿瘤、HIV感染、器官移植长期应用免疫抑制剂、系统应用糖皮质激素等各种原因所致免疫缺陷人群的体股癣通常皮损面积大，易泛发，并易出现不典型的难辨认癣[2]。

3 临床表现

3.1 体癣

原发损害为丘疹、水疱或丘疱疹,由中心逐渐向周围扩展蔓延,形成环形或多环形红斑并伴脱屑,其边缘微隆起,炎症明显,而中央炎症较轻或看似正常,伴不同程度瘙痒。

3.2 股癣

可单侧或双侧发生,基本损害与体癣相同,由股内侧向外发展的边界清楚、炎症明显的半环形红斑,上覆鳞屑,自觉瘙痒。

3.3 特殊类型

难辨认癣(tinea incognita) 临床表现多样,常表现为鳞屑较少,界限不清,无边缘隆起,中央可见脓疱、水疱,无自愈倾向,部分患者瘙痒明显。

阴囊癣(tinea of the scrotum) 阴囊单纯性感染多由石膏样小孢子菌所致,表现为特征性的上覆黄白色痂皮的斑片,而由红色毛癣菌引起的阴囊及其邻近部位的感染临床表现与股癣相似。

叠瓦癣(tinea imbricata) 表现为泛发性同心圆样或者板层样鳞屑性斑片,一般不累及毛囊,少有瘙痒等自觉症状。

要点3-1 迁延不愈的股癣或体癣，可因长期搔抓局部出现浸润肥厚，表现为受累区域出现程度不等的苔藓样变、色素沉着，可见抓痕、血痂。用药不当时局部可出现水疱、糜烂、渗出等急性亚急性皮炎表现。(见图1C)

要点3-2 发生于阴囊部位的称为阴囊癣(见图3A)[3]，伴有毳毛受累的称为毳毛癣。由同心性毛癣菌感染引起的称为叠瓦癣。

要点3-3 体癣和股癣亦可继发于合并手足癣或甲癣的湿疹、银屑病、掌跖脓疱病等其他皮肤疾病，应用激素类药物后在原发皮损局部及周边出现境界清晰的半环形鳞屑性红斑或者难辨认癣，容易误诊误治。

要点3-4 毳毛癣(tinea of vellus hair)表现为皮肤癣菌感染区域内的毳毛及毛囊受累，出现类似于头癣的毛发折断扭曲、菌鞘等改变。主要见于炎症反应较重的体癣或难辨认癣，多由亲动物或亲土性皮肤癣菌引起，儿童更多见。可发生于身体各处，但面部更常见(见图3B)[4-6]。临床表现为无明显边界的鳞屑性红斑、斑丘疹，其上毛囊性炎性丘疹脓疱。

图3 特殊类型体股癣. A. 癣痂样阴囊癣(席丽艳教授提供[3]); B. 毳毛癣(冉玉平教授提供[4])Fig.3 Special types of tinea corporis and cruris. A. Pseudomembranous-like tinea of the scrotum (Provided by Pro. XI Liyan[3]); B. Tinea of vellus hair(Provided by Pro. RAN Yuping[4])

4 实验室检查

4.1 真菌镜检

刮取皮损边缘鳞屑进行真菌镜检。难辨认癣应避开炎症较为剧烈的水疱、脓疱区域,刮取相对干燥的鳞屑或者疱壁。标本置于载玻片上,加10%氢氧化钾(KOH)溶液后覆上盖玻片,放置数分钟或者稍微加热后置于显微镜下观察。阳性表现为有折光、细长、平滑、分枝分隔菌丝和/或关节孢子。荧光染色法即滴加真菌荧光染液后覆上盖玻片,在荧光显微镜下观察,真菌成分(孢子或菌丝)呈现蓝色或绿色荧光,能显著提高真菌镜检阳性率和准确性。

要点4-1 阴囊癣的鳞屑较为固着，取材时应保证取材量以提高真菌检出率。毳毛癣区域皮损鳞屑取材阳性率相对较低，建议在皮肤镜及/或伍德灯辅助下拔取受累毳毛提高真菌检出率。

要点4-2 直接镜检镜下呈折光明显的分枝分隔菌丝，可见较多菌丝样串状排列的关节孢子(见图4A)。荧光染色的上述结构均可呈现亮蓝色荧光(见图4B)。有些衣物纤维在镜下呈现细长的荧光染色阳性菌丝样结构，但缺少折光性、粗细不均、无均匀分隔、不规则角度折叠断裂等镜下特点可资鉴别。需要注意的是，随着荧光染色技术的广泛应用，真菌镜检阳性率明显提高，皮肤刮片中的少量定植真菌亦可被检出，为避免镜检假阳性，镜下见到少量荧光染色阳性的孢子时要特别注意结合临床，综合判断。

图4 体癣真菌直接镜检. A. 氢氧化钾(KOH)法； B. 相同视野荧光染色法(章强强教授提供)Fig.4 Direct microscopic examination of tinea corporis. A. Potassium hydroxide (KOH) preparation; B. Calcofluor white staining with the same view (Provided by Pro. ZHANG Qiangqiang)

要点4-3 毳毛癣拔取受累毳毛镜下可见受损病发的镜下特征，主要为由密集镶嵌孢子形成的菌鞘包裹病发，病发末端呈毛刺样不规则折断。荧光染色菌鞘部位可见密集镶嵌亮蓝或亮绿色菌丝和圆形孢子(见图5A)。

要点4-4 通常，体癣和股癣在伍德灯下无明显荧光反应，因此缺少病原学检查时，单纯依赖伍德灯检查对于诊断帮助不大。但犬小孢子菌累及毳毛时，伍德灯可呈现点状分布类似于白癣的亮绿色荧光(见图5C)，对于判断体股癣是否合并毳毛受累具有快速简便的指导意义，同时亦可用于毳毛癣病原学检查的取材辅助。此外，伍德灯有助于体股癣的鉴别诊断，如红癣呈现珊瑚红色荧光，花斑糠疹呈黄绿色或黄色荧光。

4.2 真菌培养与菌种鉴定

刮取皮损边缘鳞屑接种于含氯霉素和放线菌酮的沙堡弱葡萄糖琼脂培养基(SDA)可以减少培养过程中的细菌和其他腐生丝状真菌的污染,25～28 ℃培养14～28 d。根据菌落形态、镜下结构及生理生化试验进行皮肤癣菌表型鉴定。对表型难以鉴定的菌株可以采用rDNA-ITS分子测序鉴定,基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)亦有助于皮肤癣菌种水平的快速鉴定。

要点4-5 基于rDNA-ITS测序的BLAST比对分析已成为皮肤癣菌菌种鉴定的金标准。但皮肤癣菌的分类一直在发生较大变化，皮肤癣菌准确的分子鉴定应基于各菌种标准株序列的种系发生分析，必要时可转诊上级医院的真菌专业实验室协助鉴定。

4.3 组织病理

除非疑诊皮肤癣菌肉芽肿,一般不做。体股癣的组织活检过碘酸雪夫染色(PAS)和/或六胺银染色(GMS)可见角质层中有与表皮平行分布的分隔分枝菌丝、关节孢子等。

4.4 其他实验室诊断方法

体股癣的皮肤镜检查通常表现为红色基底上沿皮纹分布的点状血管,边缘可见环状薄层白色卷曲状鳞屑,有时观察到毳毛受累,呈螺旋状或条形码样改变。反射式共聚焦显微镜(RCM)在体股癣环状鳞屑性红斑部位可见真菌菌丝结构,做为辅助检查手段。

要点4-6 体癣的毳毛受累时，真菌侵入导致毳毛变形和开裂，表现为半透明的波浪状毛发，逗号状或螺旋状毛发，摩斯电码样毛发等(见图5B)[4,7]。

图5 A. 毳毛癣真菌荧光染色直接镜检(断裂毳毛绕以菌丝及圆形孢子)； B. 毳毛癣皮肤镜； C. 毳毛癣伍德灯(冉玉平教授提供[4])Fig.5 A. Direct microscopic examination of tinea of vellus hair with calcofluor white staining (Broken vellus hair rounded by filaments and spores); B. Dermoscopy of tinea of vellus hair; C. Wood's lamp of tinea of vellus hair(Provided by Pro. RAN Yuping[4])

5 诊断与鉴别诊断

体股癣诊断的主要依据为:①典型临床表现;②真菌镜检阳性和/或培养分离到皮肤癣菌。

鉴别诊断:股癣需要与念珠菌性间擦疹、细菌所致红癣、反向银屑病、慢性家族性良性天疱疮等疾病进行鉴别,体癣需要和湿疹、银屑病、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、多形性红斑、环状肉芽肿、固定性药疹等疾病进行鉴别;难辨认癣临床易误诊为亚急性湿疹、脂溢性皮炎、过敏性皮炎、红斑狼疮、酒渣鼻、多形性日光疹、单纯疱疹、梅毒等多种疾病。叠瓦癣注意和离心性环状红斑、匍行性回状红斑、二期梅毒疹等疾病鉴别。阴囊癣需要与阴囊湿疹、慢性单纯性苔藓、反向银屑病、扁平苔藓、固定性药疹、烟酸缺乏症等疾病鉴别。病原学检查有助于明确诊断。

要点5-1 发生于躯干四肢的单发性体癣注意和局限性的花斑糠疹、玫瑰糠疹的前驱母斑、离心性环状红斑、单发性环状肉芽肿、固定性药疹、慢性接触性皮炎等疾病鉴别，多发性体癣注意和玫瑰糠疹、花斑糠疹、银屑病、副银屑病、钱币状湿疹、多形红斑、二期梅毒疹、亚急性皮肤型红斑狼疮等疾病鉴别。真菌学检查可明确诊断，没有条件进行病原学检查时，皮肤镜和/或伍德灯、组织病理等实验室检查有助于协助诊断。(见图6)。

图6 体股癣鉴别诊断相关疾病. A. 二期梅毒疹(章强强教授提供); B. 二期梅毒扁平湿疣(朱敏教授提供); C. 汗孔角化症(朱敏教授提供); D. 玫瑰糠疹(李福秋教授提供); E. 银屑病(吕雪莲教授提供); F. 家族性良性慢性天疱疮(李福秋教授提供)； G. 红癣(李福秋教授提供)Fig.6 Differential diagnosis associated with tinea corporis and cruris. A. Secondary syphilis rash (Provided by Pro. ZHANG Qiangqiang); B. Condylomata lata of syphilis (Provided by Pro. ZHU Min); C. Porokeratosis of Mibelli (Provided by Pro. ZHU Min); D. Pityriasis rosea (Provided by Pro. LI Fuqiu); E. Psoriasis (Provided by Pro. LYU Xuelian); F. Hailey-Hailey disease (Provided by Pro. LI Fuqiu); G. Erythrasma (Provided by Pro. LI Fuqiu)

要点5-2 发生于面部的体癣或者难辨认癣常因误诊误治导致临床缺少特征性，应注意和玫瑰痤疮、脂溢性皮炎、湿疹、接触性皮炎、特应性皮炎、慢性单纯性苔藓、激素依赖性皮炎、单纯糠疹、口周皮炎、血管性水肿、银屑病、红斑狼疮、环状肉芽肿、嗜酸性肉芽肿、多形性日光疹、光化性皮炎等其他面部疾病鉴别。

6 治 疗

治疗原则：治疗目标是清除病原菌,快速缓解症状,清除皮损,防止复发。外用药、口服药或二者联合均可用于体股癣的治疗,强调个体化用药。

6.1 局部治疗

外用抗真菌药物为首选,一般为每日1～2次,疗程2～4周。外用药以咪唑类和丙烯胺类药物最常用。咪唑类药物包括咪康唑、益康唑、联苯苄唑、酮康唑、克霉唑、硫康唑、舍他康唑、卢立康唑等。丙烯胺类药物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等。其他还有阿莫罗芬(吗啉类)、利拉萘酯(硫代氨基甲酸酯类)、环吡酮胺(环吡酮类),咪唑类和丙烯胺类复合制剂等。

同时含有抗真菌药物和糖皮质激素复方制剂,可用于治疗炎症较重的体股癣患者,但应注意避免糖皮质激素的不良反应,建议限期应用1～2周,随后改为外用单方抗真菌药物至皮损清除。对于股癣,特别要注意外用剂型的选择,避免刺激反应。

要点6-1 多项荟萃分析结果显示，咪唑类和丙烯胺类外用制剂针对体股癣疗效明确，阿莫罗芬

对皮肤癣菌的抗真菌活性与咪唑类及丙烯胺类相当[2]。

要点6-2 相关研究显示局部治疗失败通常和依从性差、疗程不足、污染物品密切接触的再感染、误诊及少见菌种感染等因素有关。结合患者具体情况个体化分析，调整治疗药物和用药方法、强化患者教育对减少治疗失败很重要。

要点6-3 炎症反应剧烈、皮肤皱褶、阴囊及股部等薄嫩部位的局部治疗，需特别注意药物剂型选择，避免用含酒精基质的搽剂或喷雾剂，防止刺激使病情加重。炎症早期宜选择含有曲安奈德等中弱效激素成分加抗真菌药物的复方制剂，避免使用含丙酸氯倍他索等强效或超强效激素成分的复方制剂。还要注意用药次数(一般每天用药1～2次)，即使“温柔”的外用药，如果用药次数过多、涂抹用量过大，也会加重局部的炎症反应。对于合并局部浸润肥厚苔藓样变的患者，可酌情加用去角质或抗增生类外用药物，但皮肤皱褶部位应注意药物浓度，避免局部刺激。

6.2 系统治疗

外用药治疗效果不佳、皮损泛发或反复发作以及免疫功能低下患者,可用系统抗真菌药物治疗。

常用特比萘芬和伊曲康唑。特比萘芬成人量为250 mg/d,疗程1～2周。伊曲康唑200～400 mg/d,疗程1～2周。如患者合并有足癣或/和甲真菌病,建议一并治疗(参见相应诊疗指南)。

要点6-4 患有湿疹、特应性皮炎、银屑病等慢性皮肤疾病的患者，如果在原有皮损周围继发体股癣，易受原发病治疗的影响导致病情加重，建议先进行抗真菌药物治疗，并适当延长外用药疗程。如果患者因局部抗真菌用药次数多或者疗程过长，难以坚持治疗，可考虑加用口服抗真菌药物以提高疗效。

6.3 特殊类型体股癣的治疗

难辨认癣 治疗与体股癣基本一致。早期炎症剧烈阶段避免使用刺激性较大的剂型。面积大时需系统抗真菌药物治疗。

阴囊癣 治疗与体股癣基本一致。首选外用抗真菌药物,建议以乳膏剂为主,避免使用刺激性较大的剂型。局部治疗失败病例,可以根据病原菌种类选择口服抗真菌药。

叠瓦癣 该病复发率较高。局部治疗效果较差,建议系统与局部抗真菌药联合治疗。

要点6-5 面癣因部位特殊，常存在前期不规范用药导致局部炎症反应较重，或合并脂溢性皮炎、毛囊炎、激素依赖性皮炎或玫瑰痤疮等。因此治疗中应避免使用含有糖皮质激素的复方制剂，必要时加用口服抗真菌药物，药物剂量及疗程与体股癣基本一致。合并马拉色菌感染时，系统用药建议首选伊曲康唑。合并细菌、蠕形螨等其他病原体感染时，亦需相应治疗。毳毛癣在外用抗真菌药物治疗同时口服抗真菌药物至少2周[4]。

6.4 特殊人群体股癣的治疗

老年人 除了感染部位及受累面积外,还需要考虑合并症和药物相互作用等因素。如果感染面积较大且不宜采用系统治疗时,局部治疗应适当延长疗程。如果需要系统抗真菌药时,宜选择药物相互作用较少的药物。

儿童 儿童皮肤更新速度较快,局部治疗可能比成人患者有更好的临床疗效。皮损面积过大或者有明显的毳毛受累时,可以考虑联合口服抗真菌药,特比萘芬和伊曲康唑治疗儿童体股癣均安全有效。

妊娠及哺乳期 根据国家食品药品监督管理总局(CFDA)的妊娠期药物安全分级标准,目前归入B类的抗真菌药包括克霉唑、奥昔康唑、特比萘芬、萘替芬、环吡酮胺等药物,在大剂量的动物安全性研究中没有发现生殖毒性。克霉唑和咪康唑在多项大样本的妊娠早期及中后期的临床研究中表现出很好的安全性,未发现明确与之相关的胎儿异常的报告。上述药物可在权衡利弊后酌情用于妊娠期体股癣的局部治疗。

在哺乳期药物安全分级中,克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比萘芬等外用抗真菌药被列入L2级(较安全,在有限数量的对哺乳母亲用药研究中,没有证据显示其副作用增加,哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少)。系统用特比萘芬和氟康唑亦列入L2级。哺乳期的体股癣,建议以L2级抗真菌药物的局部治疗为主。

免疫缺陷人群 建议局部与系统抗真菌药物联合治疗,疗程适当延长并个体化,同时积极纠正免疫缺陷状态。对于部分持续存在免疫功能缺陷的患者,可能需要长期维持治疗。

要点6-6 老年人外用抗真菌药物的选择与成人一致。系统用药中伊曲康唑主要通过肝脏细胞色素P450酶CYP3A4代谢路径，尽量避免和存在相同代谢路径的药物同时使用。对于明显肝功能不全的患者，特比萘芬和伊曲康唑均应尽量避免使用，必须应用时应在肝功能严格监控下进行。肾脏清除率下降的患者，应调整特比萘芬剂量或者避免使用。充血性心力衰竭等心室功能障碍病史的患者不应使用伊曲康唑。

要点6-7 婴幼儿发生大面积体股癣的风险极低，外用抗真菌药物是治疗首选，极个别存在免疫缺陷的患儿可能需要系统抗真菌药物治疗。咪康唑、酮康唑、联苯苄唑、特比萘芬等外用抗真菌药可用于婴幼儿的体股癣治疗。氟康唑可用于28 d以上足月婴幼儿，需要应用系统抗真菌治疗时可酌情选用。回顾性研究显示，伊曲康唑5～10 mg·kg-1·d-1用于足月婴幼儿亦安全有效[8]，但超说明书使用时，需要充分告知监护人可能的安全风险，并获得监护人知情同意。

要点6-8 糖尿病患者因自身免疫功能紊乱，皮肤糖原含量增高，发生包括体股癣在内的多种浅部真菌感染的风险较高，且复发风险随之增高。因此，有效控制血糖同时，积极抗真菌治疗尤为重要，局部抗真菌治疗应适当延长疗程，多部位受累时建议早期加用抗真菌药物口服，选择时注意药物相互作用。

要点6-9 存在免疫缺陷的患者，多合并包括体股癣在内的多部位、严重、泛发的真菌感染，通常需要口服抗真菌药物甚至长期维持治疗，必要时转诊上级医院进一步诊治。系统使用抗HIV蛋白酶抑制剂及抗肿瘤化疗药物、器官移植免疫抑制剂及糖皮质激素的人群选择口服抗真菌药物时，应特别注意药物相互作用。

7 疗效评定标准

红斑、丘疹、鳞屑完全消退,真菌镜检和/或培养为阴性,可视为痊愈。部分患者皮损消退后局部可留有暂时性色素沉着。

8 预防与健康教育

建议患者贴身穿着吸汗透气的棉质衣物,避免和其他人混用衣物毛巾,内衣应定期洗晒煮烫等消毒处理。肥胖患者鼓励更频繁更换衣物,积极控制体重,易出汗部位可以使用粉剂保持局部干燥,易复发患者可以采用抗真菌粉剂进行预防。家庭成员有类似感染时,应同时治疗,合并足癣及甲真菌病时应积极治疗。如果系接触宠物感染所致,应对宠物进行真菌学检查并治疗,同时对宠物接触过的家庭物品进行消毒处理。

要点8 体股癣患者常合并其他部位皮肤癣菌感染，尤其红色毛癣菌等亲人型皮肤癣菌感染通常存在遗传易感性，应全面体检，并仔细询问家庭及家族感染史，同时加强相关的健康教育对预防复发有重要意义。局部抗真菌治疗因见效较慢，疗程较长，需特别加强健康教育告知患者以提高依从性。

参加本指南制定的专家为(按姓氏汉语拼音排序):顾军、李春阳、李福秋、李若瑜、刘维达、冉玉平、王爱平、温海、席丽艳、余进、章强强、朱红梅、朱敏。执笔:吕雪莲。