骨外粘液样软骨肉瘤的病理与影像学特点

冯晨雅，范 惟，罗振东，林炯彬，秦耿耿，陈卫国

1南方医科大学南方医院放射科，广东 广州 510515；2南方医科大学第三附属医院影像诊断科，广东 广州 510630；3香港大学深圳医院放射科，广东 深圳518000

骨外粘液样软骨肉瘤（EMC）是一种罕见的软组织肿瘤，占所有软组织肉瘤的3%，具有多方向分化的特点［1］，其影像表现缺乏特征性，术前诊断困难，容易误诊。目前国内外对该病的报道以个案报道为多［2-5］，缺乏对该病影像学表现的归纳及其与病理对应关系的分析。本文以此作为出发点，回顾性收集5 例经病理证实的EMC，结合文献复习，总结分析其临床、影像及病理资料，建立影像学特点与病理结构之间的联系，旨在加深读者对此病的认识，以提高诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2012年1月～2020年1月就诊于南方医科大学南方医院、南方医科大学第三附属医院及香港大学深圳医院的EMC患者。纳入标准：经手术病理证实为EMC者，且临床及影像学资料无骨质受累证据；有完善病历资料；有数字X线摄影（DR）、CT、MRI一种或一种以上的影像学资料。排除标准：经阅片分析确认病灶累及骨质，且无基因检测证实其起源自骨外者；影像学资料图像质量不佳者。本研究获南方医科大学南方医院伦理委员会批准豁免患者知情同意（伦理审查批件号：NFEC-2021-290）。最终共收集EMC患者5例，其中男性3例，女性2例；年龄39～73岁，中位年龄44岁。5例EMC患者的临床症状及体征（表1），全部患者均行病灶切除术。

表1 5例EMC患者的临床症状及体征Tab.1 Clinical symptoms and signs of the 5 cases extraskeletal myxoid chondrosarcoma

1.2 检查方法

5例EMC患者中，3例行X线平片检查，2例行CT检查，均行碘海醇增强扫描检查，4例行MRI检查，均行Gd-DTPA 增强扫描检查。X 线平片检查采用GE Revolution XR/d型800 mA数字化X线机。CT检查采用Siemens单螺旋CT扫描，层厚1 mm。MRI检查采用Siemens Somatom 1.5 T超导型及Philips achieva 1.5 T超导型MR扫描仪。病理检查：所有病例标本均常规行HE染色及免疫组织化学检查。

1.3 图像分析

由2名高年资放射科诊断医师（1名副主任医师和1名主治医师）在不知晓病理结果和既往诊断结果的前提下进行回顾性阅片，观察肿瘤部位、形态、大小、边界、密度或信号、有无钙化或骨化、强化等特点，意见不一时两人讨论最终达成一致意见。

2 结果

5例EMC患者共7个病灶，其中2例为多发，各包含2个病灶。位于大腿者3例，位于臀部、前下腹壁软组织各占1例。5例患者病程均相对较长。

2.1 X线表现

3例患者的X线平片中，1例位于左侧前下腹壁软组织者表现为不规则形肿块，病灶内可见斑片状稍高密度影（图1A）；2例位于大腿者均表现为密度均匀、边界清晰的软组织肿块（图2A）。

2.2 CT表现

2例患者（共3个病灶）CT显示：1例位于前下腹壁软组织者呈分叶状软组织肿块，大小约8.9 cm×5.9 cm×8.5 cm，实性部分CT值约38 Hu，密度不均匀，其内可见斑点状、结节状钙化影，呈局灶性分布（图1B），增强扫描病灶明显不均匀强化，可见片状无强化低密度区（图1C）；1例右臀部2个病灶呈类圆形稍低密度的相邻独立肿物，大小分别为1.6 cm×2.2 cm、1.4 cm×1.9 cm，病灶内密度均匀，CT值约为20 Hu，增强扫描2个病灶均呈明显均匀强化；3个病灶中均未见明确出血密度。

2.3 MRI表现

4例患者共5个病灶，其中4个呈分叶状，1个呈卵圆形；T1WI上各病灶均呈等、稍低信号（图1D、图2B、图3A），T2WI上呈不均匀明显高信号（图1E、图2C、图3B），其内可见长T1短T2条索状分隔；4例病灶内见散在结节状、斑点状长T1短T2信号；3例患者行DWI检查，均呈明显高信号；增强扫描1例呈边缘明显强化（图3C），3例（4个病灶）呈小叶状、结节状明显强化（图1F、图2D），其内分隔可见明显强化。

图1 患者前下腹壁EMC的影像学表现Fig.1 Imaging of extraskeletal myxoid chondrosarcoma of the anterior inferior abdominal wall.

图2 患者右侧大腿中段占位性病变（黑箭头）Fig.2 Mass in the right mid-thingh of the patient(black arrow).

图3 右大腿中段软组织占位，TIWI呈稍低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描呈明显不均匀强化Fig.3 The tissue lesion in the right-mid-thigh with slightly low signal on T1WI and mixed high signal on T2WI,as well as obvious uneven enhancement on enhanced scan.

2.4 病理表现

大体标本肉眼观察，本组5例7个病灶，其中6个病灶呈多分叶状，1个病灶呈卵圆形；大部分病灶有假包膜，边界清晰，切面呈多结节状伴粘液感。光镜下，瘤细胞呈梭形、短梭形或星芒状分布，细胞大小不一，有一定异型性，核深染，可见核分裂象，纤维组织内瘤细胞弥漫浸润，局部呈条索状排列，间质呈粘液样。免疫组化：所有病灶Vim、S-100均为阳性，CK均为阴性，位于下腹壁者Ki-67为15%，其余4例均小于10%。

3 讨论

EMC是一种低度恶性的软组织肿瘤，其发病率极低，约占软组织肉瘤的3%［6］。尽管该诊断术语中包含“软骨肉瘤”一词，但其与真正的软骨肉瘤并无明显关系［7］。世界卫生组织软组织肿瘤分类（2020版）将其归为不能确定分化的恶性肿瘤，多发于40～60岁的成年男性［8］。有文献报道EMC多发生在四肢近端深部软组织，以大腿多见，主要位于骨骼肌、肌腱等，也可见于躯干、头颈部、脊柱旁、腹部、腹膜后等部位，多与骨组织关系不密切，少部分邻近肿瘤骨质可受累［7,9］。本组5例病例中，男女比例为3∶2，中位年龄为44岁，3例病灶位于大腿软组织（60%），2例位于躯干（40%），尽管病例数较少，但整体显示出与文献报道大致一致的趋势。文献报道EMC的临床表现主要为缓慢生长的软组织肿块，症状一般不明显；若压迫相邻神经组织，可引起局部酸胀不适或功能障碍，若肿瘤侵犯邻近骨质，疼痛症状可非常显著［1,10］。本组仅1例腹部EMC患者以病灶进行性增大伴邻近区域酸痛就诊，其余病例均无明显症状，仅因扪及肿块而就诊，亦与文献报道相符。

病理检查肿瘤大体多呈分叶状，有假包膜，边界清晰，切面呈多结节状，并伴有粘液感。光镜下，肿瘤主要由大量黏液成分及软骨母细胞组成，肿瘤细胞体积较小，胞核深染，胞浆丰富且嗜酸性，胞核小且核分裂象少见；肿瘤细胞呈条索状排列，纤维组织将瘤体分隔呈多个小叶状结构，小叶周边细胞数量常较中心部位丰富，中心区域的细胞具有胞浆空泡，并形成软骨母细胞样陷窝。文献报道EMC的免疫组化表型并无特异性，除波形蛋白始终呈阳性表达外，部分可阳性表达S-100、Syn、NSE及Ki-67［11］。高级别EMC常表达较高的Ki-67活性，提示肿瘤细胞有丝分裂活性高，预后不良［1,8,10］。本组5例均行免疫组化，全部病例Vim、S-100（+）、CK（-），1例死亡病例（病例1）Ki-67为（+，15%），与文献报道相符。

值得指出的是，骨骼与EMC不能通过临床、显微镜特征或免疫组化表型区分，只能通过其起源部位进行诊断。EMC以NR4A3基因的融合转录变异为特征，尤以t（9；22）（q22；q12）与EWSR1基因融多见，迄今为止，涉及NR4A3并引起相应基因表达的基因融合仅在EMC中有报道，因此被认为是该病的标志［12］。

X线平片对发生于深部软组织而不累及邻近骨组织的EMC，仅显示为边界清晰或不清晰的稍高密度软组织肿块，若EMC侵犯邻近骨组织，或瘤体出现钙化，X线平片可见相应的骨质破坏或高密度钙化影，而CT能清晰显示其细节表现：EMC多呈分叶状改变，与肿瘤的多结节组成有关，CT平扫肿块密度常较低，密度低于肌肉组织而高于水，认为其与肿瘤内存在丰富的黏液基质有关［1,10］，瘤内可出现低密度坏死区及稍高密度的出血灶，CT增强扫描可见环形强化及结节状强化［13］。本组病例中，3例DR者仅表现为边界清晰（n=2）或边界不清（n=1）的稍高密度影，其中后者内可见致密钙化影，2例CT者均表现为分叶状肿块影，其密度较正常肌肉稍低，肿块内可见多个等密度条索状分隔影将瘤体分为多个结节状，其中位于下腹部者病灶内可见无强化更低密度影，考虑为坏死区，而2例病灶均未见明确出血密度，基本与文献报道相符。

现有文献对EMC内是否出现钙化报道不一。有学者认为发生在肺的EMC其内环状钙化是诊断与鉴别诊断的关键点［14］，亦有报道认为EMC为黏液丰富的肿瘤，一般不伴有钙化［15］。本组1例位于左下腹壁的EMC，其X线及CT均能清晰显示瘤体内结节状、斑点状高密度钙化影。我们认为EMC瘤内的软骨样基质是钙化形成的基础，且该病病程较长，是否可因瘤内感染等原因而促进钙化的形成仍未可知，需更多病例验证。

EMC肿块的典型外观为分叶状，由内部纤维间隔的胶状结节组成［6,16］。有学者报道，EMC的体积与瘤体出现分叶征象成正相关［17］。本组5例7个病灶中，仅1例呈边界清晰的类圆形病灶，而其余病灶呈分叶状，基本与上述文献报道一致。

MRI能显示肿瘤范围、边界及与周围肌肉和血管、神经的关系，是诊断软组织肿瘤的重要影像手段［18］。EMC的MRI表现通常为分叶状、囊实性肿块，T1WI 呈等或低信号，瘤内如有出血灶则为小片状稍高信号影；T2WI 抑脂序列呈混杂高信号，其间可见粗细不均的条索状低信号纤维影，将肿瘤分隔成小叶状、结节状，这一表现具有一定特征性，与组织病理学结构有较好的对应关系。增强扫描瘤体强化程度与其黏液样基质含量密切相关，肿瘤周缘及内部分隔可呈线性、环形强化，此表现亦具有诊断意义，肿瘤实性部分可呈小叶状、结节样强化，而黏液样基质丰富区域则表现出无强化或轻微强化［16］。本组4例MRI检查，增强扫描，1例呈边缘明显强化（图3C），3例（4个病灶）呈小叶状、结节状明显强化（图1F、图2D），其内分隔均可见明显强化；但无论是何种强化形态，其瘤体不同区域显著强化的特性均说明EMC实性部分血供丰富［19］。

EMC主要需与下列疾病相鉴别：（1）粘液样纤维肉瘤：老年患者居多，60～80岁为其发病高峰，病灶多数位于四肢躯干浅筋膜下，而少见于深部肌组织或肌间隙；CT 三期动态增强扫描可呈延迟强化，肿瘤侵犯筋膜MRI增强扫描中出现“筋膜尾征”［20］；光镜下肿瘤以梭形细胞为主，缺乏束状上皮细胞样细胞及软骨分化。（2）皮肤肌上皮瘤和恶性肌上皮瘤：发病年龄范围广，儿童至老年患者均有，无性别差异；临床多表现为边界清晰缓慢生长的无痛性肿块，多发生于四肢和头颈部，也可累及躯干；光镜下可见瘤细胞呈梭形、上皮样等，粘液基质及软骨或骨性分化亦可见；免疫组化显示AE1/AE3和S-100蛋白共同表达［21］。（3）骨外间叶型软骨肉瘤：高度恶性软骨类肿瘤，多发生于肌肉组织，以下肢及头颈部好发，常见于30～50岁女性；由未分化的软骨岛组成，CT可见不同形态钙化，弓环状钙化是重要征象；与EMC相比，骨外间充质软骨肉瘤可在MRI上表现为结节状高信号，增强扫描弥漫性或结节状强化，此点可与EMC鉴别［1,22］。

综上所述，EMC的发病率极低，大体病理肿块多为边界清晰的分叶状肿块，切面常呈结节状，与影像学病灶的形状相符。光镜下，EMC的特征是丰富的粘液样基质和均匀的细胞相互连接，并可见条索状纤维组织，在CT、MR中，肿瘤多为粘液样改变的密度与信号，同时病灶内可见到分隔样改变。出现以下特征可提示EMC的诊断：好发于40～60岁的成年男性，以大腿深部软组织多见；病灶多呈分叶状改变，尤以体积大者明显；CT上密度较低，低于肌肉组织，但高于水，与瘤内含丰富粘液样基质有关，其内钙化较罕见；MRI上T1WI多为等或低信号，T2WI呈明显不均匀高信号，同样也与瘤内含丰富粘液样基质有关，常可见低信号的纤维组织分隔；CT与MRI增强扫描肿瘤实质部分与瘤体周缘及内部分隔强化显著，周边及分隔强化具有一定特征性，以MRI增强扫描更明显。EMC的最终确诊仍需病理及免疫组化结果，免疫组化染色波形蛋白为EMC 唯一恒定阳性的指标，对EMC有提示意义；鉴别骨骼与骨外粘液样软骨肉瘤，还需荧光原位杂交分析、PCR等分子检测方法。