运用通补法治疗自身免疫性胰腺炎经验

丁璐 杨晋翔 陈周燕 张春花 赵亚亭 周钰苑

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)，是由免疫介导、以胰腺弥漫或局灶性肿大和胰管不规则狭窄为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎[1]。目前，AIP的病因及发病机制尚不明确，证据提示可能与机体免疫、遗传、感染有关[2]。AIP患者缺乏特异性临床表现，我国患者常见的临床表现依次为梗阻性黄疸、腹部不适、体重减轻和血糖升高等，AIP还会累及胰外器官如胆管、肾脏、主动脉、纵隔、唾液腺、肠系膜、腹膜后淋巴结等[3]。中医无自身免疫性胰腺炎病名，根据其症状特征，属于中医学“黄疸” “腹痛” “腹胀” “虚劳”等范畴，现称“胰胀”。目前西医将口服糖皮质激素作为治疗AIP的首选方案[4]，但临床复发率高[5-6]，中医药在治疗本病方面显示出独特优势。

笔者团队认为AIP以脾胃虚弱为本，湿痰瘀为标。运用“通补法”治疗自身免疫性胰腺炎，临床疗效满意，所谓通补法，通可去滞，补可去弱，通，则气血通畅、脏腑协调，补，则气血充盈，正气旺盛。《金匮要略》有言：“若五脏元真通畅，人即安和。”在治疗AIP时通补兼施，虚中夹实时，补必兼通；邪实标急时，先通后补。尤其强调补亦有节，不以碍邪，通亦有度，不以伤正。

1 通补法的学术源流和应用概况

此外，诸多学者运用通补法治疗原发性骨质疏松、虚痛症、胆道术后高胆红素血症、脑外伤后综合征等疾病。总之，通补法的核心手段在于：通补兼用，根据病情变化调整通药与补药的比例，注意用药层次。

2 中医治疗AIP的两个抓手

2.1 补脾调胃通腑是基础

在中医古籍中虽没有胰腺之名，但是《难经》称其为“散膏”，张锡纯认为“散膏”即胰也。戎志斌等[15]认为胰腺归属于中医学脾的范畴，AIP引起胰腺结构改变，则脾的功能失调，《脾胃论·脾胃胜误论》指出：“形体劳役则脾病……脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”，并且脾与胃互为表里，脾主运化、升清、统血，胃主化谷，降浊，脾属脏，胃属腑，相互表里，一湿、一燥、一运、一消、一升、一降，共同完成饮食物的消化、运送、吸收和输布等“后天之本”的功能。因此脾胃虚弱为AIP的核心病机，脾主肌肉四肢，脾胃虚弱则不能运化水谷精微，化源不足则日渐消瘦，况且AIP患者的饮食往往限制蛋白质与脂肪，营养摄入不足更加重了消瘦。脾胃虚弱与免疫功能低下十分相似，《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪” “内伤脾胃，百病由生”。有研究已经揭示脾胃虚弱证存在明显的免疫异常[16]，而疾病的发生发展与机体的抵抗力密切相关，即“正气存内，邪不可干”。因此纠正患者脾胃虚弱的状态在自身免疫性胰腺炎的治疗中尤为重要。AIP病人多脾虚腑实，常常症见脾气虚升清无力则胃气不降而壅滞，见脘痞腹胀，食入更甚，日轻夜重；或者脾气不升，胃失通降，往往使肠腑传导迟缓或腑气不通，见少气乏力、口淡食少、大便不通或秘结等症，根据“六腑以通为用”，采用补脾通腑的治疗大法。

2.2 化湿通络祛痰是关键

脾为太阴湿土，病多以湿邪为患，《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉，是脾所生病者，溏瘕泄，水闭，黄疸。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》称：“黄家所得，从湿得之。”《丹溪心法》说：“黄疸乃脾胃经有热所致。”《景岳全书·黄疸》认为黄疸：“多从脾湿不流。”因此AIP患者所患黄疸有湿热困脾的因素。另外湿热熏蒸脾胃，累及肝胆，致肝失疏泄，胆汁不循常道，随血泛溢，亦会浸淫肌肤而发黄。《灵枢·本脏》云：“脾脆者，则善病消瘅易伤”，可见脾病者易患消渴。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，说明脾乃水谷精微的输布枢纽，脾气虚弱或痰湿困脾则脾运化水谷津液功能失常，津不四布。若津不上乘则口渴多饮，若水停下焦则小便不利。正如《灵枢·藏气法时篇》云：“脾之运化输布功能失职，精液不能通达周身，因而变生消渴证。”因此，AIP患者血糖升高也与脾有关。脾虚气机升降失常，气机不通壅滞中焦形成气滞，则腹部胀痛时轻时重，气滞则血亦滞，血滞成瘀，不通则痛，发为腹痛。另外自身免疫性胰腺炎病程缠绵，王清任在《医林改错》中指出：“久病入络为血瘀。”脾为生痰之源，脾胃虚弱则运化无权，升降功能失常，水湿内停，痰即随之产生。《医宗必读·痰饮》云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，淤而成痰。”痰瘀交阻，结为癥积，则胰腺出现炎性肿胀和胰管狭窄等结构改变。因此，综合AIP的症状，纠其病因，化湿通络祛痰为治疗的关键。

3 通补法治疗AIP的要点

自身免疫性胰腺炎病人病程长，经激素治疗，即使血清IgG4水平恢复正常，但是胰腺损伤不可逆转，病人更多见虚象，但由于正气虚，虚气留滞或因虚脏腑功能活动迟缓或障碍，常使体内的代谢产物停留而形成新的致病因素如气、湿、痰、瘀等，导致既虚亦实、虚中夹实的病理状态，因此，本团队认为治疗AIP患者，应通补并用，补必兼通，先通后补，以下为其辨治思路。

3.1 虚中夹实，补必兼通

AIP患者以虚为主而夹有实邪时，用药多用清补、疏补之品，而非纯补、壅补、腻补。李厚根[17]用升阳益胃汤加减治疗慢性胰腺炎疗效满意，在补益脾胃的基础上升清降浊，调畅气机。王晓卫等[18]认为治疗本病应分清虚实，用香砂六君子汤健脾益气。王丽林[19]用健脾化湿法即加味参苓白术散治疗慢性胰腺炎疗效显著。赵壮等[20]认为治疗慢性胰腺炎以行气和胃为本，清热解毒为标，佐以化湿。魏品康[21]认为在慢性胰腺炎的病程中，各阶段都会有气滞、腑气不通的表现，因此在治疗中不可忘记理气、通腑。可见AIP患者素体虚弱，在关注虚证的同时，不可忽视其实，以致只重其本，不顾其标。例如，患者有脾虚症状时，若气滞食积明显，一味补气健脾，就会滞气生满，影响消导，反致滞痛、胀满等症加重；若脾虚兼见湿热，误用补法，或甘腻滋湿恋热，邪不易撤，或益火生气，助长其热，所谓“气有余便是火”。因此，必须着眼于“补必兼通”在AIP治疗中的作用。

如治疗AIP患者脾胃虚弱，中气下陷时，症见腹胀作坠，时而腹痛，食欲不振，纳谷不化，倦怠乏力，少气懒言，面色萎黄，消瘦，伴有内脏下垂，舌淡胖或有齿痕，苔薄白或厚腻，脉缓或虚弱等，用自拟加味补中益气汤，方中党参、黄芪、白术、甘草益气升阳，配升麻、柴胡以助升提，当归补血，配陈皮、枳壳、香橼、佛手、大腹皮等助其通降，使补中有通，升中有降，脾阳升清，胃气降浊，虚实更替，壅塞自除。治疗脾胃虚寒之腹痛，症见上腹隐痛，喜温喜按，形寒肢冷，手足不温，气短懒言，纳差，面色晦暗少华，大便溏薄，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉沉细弱，使用小建中汤中加高良姜、川楝子、延胡索、陈皮等通降理气之品，使其温阳不助火，补气不滞中。

3.2 邪实标急，先通后补

AIP患者多湿、痰、瘀为患，湿与痰可寒化或热化，脾胃虚弱升降失常则气滞，“久病入络”“久病多瘀”，痰瘀互结则病程缠绵难愈。叶天士《临证指南医案》提出：“治脾之药，腑宜通，即是补”和“腑病以通为补”。王丹等[22]治疗慢性胰腺炎以消痰和中方为基础方加减，该方由制半夏、制南星、陈皮、茯苓、鸡内金、炙甘草等药物组成，早期以消痰祛浊为治则，中期以消痰解瘀为治则，晚期以消痰软坚为治则。杨华[23]运用董建华加味香苏饮治疗慢性胰腺炎，理气和胃，通降消胀，治疗腹痛和吸收障碍收到满意疗效。张耀夫等[24]运用和血逐邪法治疗慢性胰腺炎，即是注重运用通法，理脾疏肝，调达气血，和络止痛，气、水、血同治。在运用通补法祛邪时应注意用药层次。在邪实明显时，多着重祛邪，主张先治其标，使胃复通降，脾复健运，从而食进胃强，水谷得以充养，则不补自补，脾胃自能恢复正常功能。例如，谢晶日教授治疗慢性胰腺炎用通调代补益，以通、调为两大法则，临床疗效满意[25]。另外补剂不宜过早使用，防止去邪不尽，窒塞脾胃升降气机。把握好先通后补的要义，非病初先通，病末议补，而是后补不能拘泥于疾病的时日，因为AIP病人久病虚中夹实，病情复杂，须掌握病程，把握好虚与实的尺度。

在邪盛之时，通即是补，运脾即补。通之之法，尤重调畅气机，若脾虚兼气滞，可以先用香附、苏梗、陈皮、香橼、佛手、枳壳、大腹皮等理气通降之品，虚证明显者采用党参、甘草补气；若脾虚夹湿之证，可先用藿香、佩兰、厚朴、清半夏、茯苓、通草、滑石等先化湿，脾虚明显者加山药、扁豆、薏苡仁等健脾运中；若见脾虚夹食之证，先用鸡内金、枳壳、陈皮、莱菔子、谷麦芽、焦神曲等消食化滞，脾虚明显者加太子参、白术等健脾和中。若脾虚夹痰，先用清半夏、旋覆花、白前、猫爪草、浙贝母、瓜蒌、桔梗等，脾虚明显者加白术、甘草补脾益气；若见脾虚夹瘀，先用川楝子、延胡索、炒五灵脂、乳香、没药等，脾虚明显者加太子参、黄芪健脾益气。

4 验案举隅

患者，女，55岁，2020年11月30日主因“乏力，消瘦10余斤，大便难”就诊。患者4年前出现“黄疸，皮肤瘙痒，食欲下降1月伴上腹不适，口干”等症状，于某三甲医院确诊为AIP，梗阻性黄疸，2型糖尿病，血清免疫球蛋白G4: 1450 mg/L。患者1个月前出现困倦乏力，下午晚上为甚，重至头无力抬起，无法站立行走，此次坐轮椅由老伴推至诊室，刻下症见：乏力，消瘦10余斤，大便困难，需用开塞露及手抠辅助通便，腹胀，胁肋隐痛，手脚发凉，无反酸、烧心、呃逆，汗出，纳差，眠差，小便正常，舌暗红苔黄腻，脉沉滑弱。中医诊断：胰胀；辨证：脾虚肝郁，痰热腑实；治法：健脾调肝，清热祛湿，化痰通腑；处方：瓜蒌15 g、枳实10 g、厚朴10 g、大腹皮10 g、莱菔子10 g、生白术10 g、芦根15 g、乌药10 g、当归10 g、牛膝15 g、桂枝10 g、白芍15 g、香橼10 g、佛手10 g、仙鹤草15 g、枸骨叶10 g、龙胆10 g、广金钱草20 g、秦皮10 g、茯苓20 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

2020年12月7日二诊：患者乏力减轻，汗出减少，腹胀减轻，大便困难稍有缓解，唇紫，舌黯红苔黄腻，脉沉滑弱。证治同前，基于原方加减：加桃仁9 g、苦杏仁10 g、郁金10 g、虎杖10 g、决明子10 g，减桂枝、白芍、香橼、佛手、枸骨叶，14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

2020年12月21日三诊：患者大便困难明显改善，胁肋隐痛不适，乏力明显减轻，可独自步行至诊室，舌黯红，苔黄腻减轻，舌下络脉瘀紫，脉沉滑弱，证治同前基于上方加姜黄10 g、延胡索10 g、川楝子9 g、黄芪15 g、煅瓦楞子30 g，减芦根、乌药、牛膝、秦皮、郁金，14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。患者连续复诊，症状持续好转，于半年内体重增加4 kg，血清免疫球蛋白G4水平一直在正常范围内，AIP未再复发。

按 该病人病情迁延日久，病人脾胃虚弱，不能运化水谷精微则乏力、消瘦，不能滋养于心，则失眠，大肠传导无力则大便困难，脾虚气滞，痰热内蕴则腹部胀痛，土壅木郁，肝胆湿热则胁肋部隐痛，中下焦不通，不能温养四肢则手脚发凉。课题组认为，初见病人不可因病人大虚之状即予大量补剂，《医宗必读》有言：“至虚有盛候，反泻含冤；大实有羸状，误补益疾。辨之不可不精，治之不可不审。”在治疗过程中，应注意把握病情阶段，用药精准，在初期应先通后补，先通腑实，用瓜蒌、生白术、当归通便，枳实、厚朴、莱菔子理气通降，化痰除胀，香橼、佛手疏肝行气，芦根、龙胆、广金钱草、秦皮、茯苓清热利湿，桂枝、白芍止汗，辅加仙鹤草、枸骨叶。此时应注意大便不通以芒硝、大黄下至，人尽皆知，然而笔者团队在临床鲜少用此二味药，原因在于在疑难危重症中，老年人气血渐衰，不任攻伐，另外芒硝、大黄二药病人服后会有不适，而胃病病人要以病人服药后舒适为要，用药平和，尽量不用附子、大黄等品。病人二诊时大便略有缓解，可以加大通下药的药味，桃仁、杏仁、虎杖、决明子皆有通便的作用，另外桃仁还可活血化瘀，决明子有清肝火的作用，虎杖、郁金还有清湿热、活血化瘀止痛的作用，继续通降腑实。三诊时患者便秘明显好转，胁肋部疼痛，舌下血瘀明显，久病则入络成瘀，笔者团队常用左金丸中川楝子、延胡索为药对，用于活血化瘀止痛，姜黄、瓦楞子也有活血作用，加黄芪补气，气行则血行。而至疾病后期，在以虚为主时，则应补必兼通，在治疗时抓主要矛盾，抓主症，时刻关注病情变化，为用药之金标准，也为通补法之核心要义。