基于脑脊液外引流治疗高血压性脑出血后分流依赖性脑积水发生的临床机制

王立江，朱 磊，尹海斌

(南方医科大学第七附属医院神经外科，广东 佛山 528244)

高血压性脑出血致死、致残率高,脑出血后可出现血肿破入脑室系统，血凝块完全阻塞脑脊液循环通路,形成急性梗阻性脑积水，需给予急诊行脑室穿刺外引流术清除脑室内积血和缓解急性脑积水，如处理不及时,将危及患者生命。血凝块如未完全堵塞脑脊液循环通路，给予行腰大池置管外引流术持续引流血性脑脊液，有助于把血凝块引流出体外来减轻血性脑脊液对脑组织的损伤和减少后期分流依赖性脑积水发生的风险。STAYKOV等[1]的研究表明两者联合治疗相对于脑室外引流术更有助于减少后期分流依赖性脑积水的发生，而临床上对部分高血压性脑出血破入脑室系统患者给予了脑室穿刺外引流术，尤其是行脑室穿刺外引流术联合腰大池置管外引流术后仍出现分流依赖性脑积水，这凸显了治疗方式以外的其他因素可能导致了分流依赖性脑积水发生的高风险性，值得进一步探寻基于脑脊液外引流术后仍发生分流依赖性脑积水的危险因素及脑积水的预后。本研究回顾性分析脑脊液外引流治疗高血压性脑出血破入脑室系统患者的临床资料，明确基于脑脊液外引流治疗下患者发生分流依赖性脑积水的影响因素和临床预后，探讨分流依赖性脑积水发生的临床机制，有利于临床治疗方案的优化，进一步减少分流依赖性脑积水的发生。

A：右侧丘脑出血破入脑室系统形成梗阻性脑积水；B：行脑室穿刺外引流术后1周脑室系统积血仍有部分残留；C：夹闭脑室外引流管24 h后复查显示脑室系统重度扩大；D：分流依赖性脑积水行脑室-腹腔分流术后脑室系统恢复正常。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月至2021年3月南方医科大学第七附属医院收治的行脑脊液外引流治疗的高血压性脑出血破入脑室系统的患者61例，按手术方式的不同分为观察组和对照组。22例行脑室穿刺外引流术联合腰大池置管外引流术的患者纳入观察组；39例行单纯脑室穿刺外引流术或腰大池置管外引流术的患者纳入对照组，其中无急性脑积水的27例行腰大池置管外引流术，12例急性脑积水患者中，11例行单纯脑室穿刺外引流术，另1例因术前复查颅脑CT提示急性脑积水明显缓解，行单纯腰大池置管外引流术。观察组男16例，女6例；年龄29～77岁；存在急性脑积水19例；脑叶-基底节区出血11例，丘脑出血6例，小脑出血5例；4例行开颅脑实质血肿清除术。对照组男27例，女12例；年龄36～95岁；存在急性脑积水12例；脑叶-基底节区出血20例，丘脑出血14例，小脑出血5例；5例行开颅脑实质血肿清除术。所有手术过程及术后治疗均按照临床诊治原则进行。2组患者的年龄、性别和脑出血部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。不同脑脊液外引流手术方式的适应证不同，2组在急性脑积水分布和发病时格拉斯哥昏迷评分(GCS)上存在差异性(P<0.05或P<0.001)。见表1。

表1 2组临床资料特征

1.2 病例选择标准

纳入标准：高血压脑出血破入脑室系统的患者，符合1995年第四届全国脑血管会议修订标准[2]；结合病情判定是否有手术指征，脑实质内血肿有手术指征时，结合患者病情和根据患者或家属意愿，选择开颅血肿清除术或微创穿刺术，脑室系统积血根据有无梗阻性脑积水和积血程度等病情在病程中均采取了合适的脑脊液外引流手术方式；临床资料包括年龄、性别、脑出血部位、发病时脑室积血Graeb评分、发病时GCS评分、有无急性脑积水、脑脊液外引流方式、脑脊液外引流1周时脑室积血程度Graeb评分、是否发生分流依赖性脑积水，且均能查阅和随访资料均完整的患者。

排除标准：发病4周内死亡；脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑外伤、肿瘤卒中、凝血功能障碍、糖尿病、肾功能不全所致脑出血、脑干出血；随访资料缺失。

1.3 手术方式

观察组行脑室穿刺外引流术联合腰大池置管外引流术，对照组行单纯脑室穿刺外引流术或腰大池置管外引流术。

脑室穿刺外引流术适合脑室系统积血伴或不伴梗阻性脑积水患者，以侧脑室额角为穿刺点，根据脑室积血量和脑积水情况综合决定留置单侧或双侧脑室引流管；术后给予脑室内灌注尿激酶溶解血凝块,常规3万～4万U尿激酶+0.9%生理盐水3 mL脑室内灌注后夹闭引流管，2 h后开放引流管引流，每8～12 h进行一次，促进血肿液化引出；术后动态复查颅脑CT观察脑室系统积血演变情况，对脑室引流管拔管前夹管24 h后CT显示脑室系统重度扩大、脑室引流管拔除困难者继续留置脑室引流管，而无脑室系统重度扩大、顺利拔除脑室引流管后，根据患者病情选择是否继续行腰大池置管外引流术，动态CT监测和临床表现确诊是否发生分流依赖性脑积水。

腰大池置管外引流术适合脑室积血但无梗阻性脑积水患者，行腰大池置管外引流术后，根据动态CT监测和临床表现确诊是否发生分流依赖性脑积水。

发生分流依赖性脑积水的患者均在脑脊液化验无禁忌条件和全身情况允许及患者家属同意下尽早行脑室-腹腔分流术。分流依赖性脑积水的影像学评估和临床诊断标准参照2020年《脑血管病相关性正常颅压脑积水中国专家共识》[3]。

1.4 评价指标和标准

1)脑脊液外引流效果：①比较2组治疗脑室积血效果(脑室积血Graeb评分改善程度)。评定2组患者发病时和脑脊液外引流1周时脑室积血程度，脑室积血程度以Graeb评分分级判定为标准，发病时和脑脊液外引流1周时脑室积血程度均需2位医生共同阅CT片后作出评定。鉴于临床诊治中常规术后1周复查颅脑CT，以及根据《神经外科脑脊液外引流中国专家共识(2018版)》[4]中脑脊液外引流管留置时间为7～10 d，不应该超过2周，本研究选择脑脊液外引流1周时脑室积血Graeb评分进行评判。②比较2组治疗后分流依赖性脑积水发生率。

2)影响分流依赖性脑积水发生的危险因素。纳入的研究因素包括年龄、性别、脑出血部位、发病时脑室积血程度、发病时GCS评分、有无急性脑积水、脑脊液外引流1周时脑室积血程度。对可能影响分流依赖性脑积水发生的因素进行单因素分析，进一步多因素分析明确影响分流依赖性脑积水发生的因素。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 脑脊液外引流效果

1)观察组发病时脑室积血Graeb评分明显高于对照组(P<0.05)，治疗后脑室积血程度Graeb评分改善程度明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组脑室积血Graeb评分比较 分

2)观察组分流依赖性脑积水发生率为4.5%，对照组发生率为12.8%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.2 影响分流依赖性脑积水发生的因素

61例患者中6例(9.84%)发生分流依赖性脑积水(封四图1)。单因素分析显示，发生与未发生分流依赖性脑积水的患者性别、年龄、脑出血部位和有无急性脑积水差异无统计学意义(P>0.05)，发病时脑室积血Graeb评分、发病时GCS评分、脑脊液外引流1周时脑室积血Graeb评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。多因素logistic回归分析显示脑脊液外引流1周时脑室积血高Graeb评分是影响分流依赖性脑积水发生的独立危险因素，见表5。

表5 影响分流依赖性脑积水发生因素的logistic回归分析结果

3 讨论

高血压性脑出血破入脑室系统，部分患者伴有急性梗阻脑积水需紧急处理，脑室穿刺外引流术是临床上常规的手术治疗策略。行脑室穿刺外引流术后一段时间后拔除引流管前夹闭引流管造成脑室系统重度扩大，造成拔除引流管失败，进而多次尝试夹闭引流管后脑室系统重度扩大仍持续存在，甚至顺利拔除引流管后，仍逐渐出现交通性脑积水，严重影响了患者病情的恢复，尤其是脑室穿刺外引流术联合腰大池置管引流术后的患者仍存在出现分流依赖性脑积水风险，这值得进一步探讨基于脑脊液外引流后出现分流依赖性脑积水的危险因素。HUTTNER等[5]研究显示3例脑出血破入脑室系统导致的急性梗阻性脑积水早期行脑室穿刺外引流，拔除脑室外引流管困难，考虑交通性脑积水形成，行腰大池置管外引流术后，顺利拔除脑室外引流管，3例患者经过5～7 d的腰大池置管外引流后，拔除腰大池引流管未出现分流依赖性脑积水。这也显示了急性梗阻性脑积水虽然行脑室穿刺外引流术，但后期仍有演变为交通性脑积水风险，联合腰大池置管外引流术可能阻止分流依赖性脑积水的发生。HUTTNER等[6]进一步研究显示脑出血破入脑室系统后，单纯行脑室穿刺外引流术有33%的病例出现分流依赖性脑积水，而行脑室穿刺外引流术联合腰大池置管外引流术仅18.75%的病例出现分流依赖性脑积水，这显示了脑出血破入脑室系统后期发生分流依赖性脑积水与临床治疗存在相关性。本研究中脑室穿刺外引流术联合腰大池置管外引流术后分流依赖性脑积水发生率仅为4.5%，而单一外引流方式达到12.8%,尽管差异无统计学意义，但脑室穿刺外引流术联合腰大池置管外引流术有降低分流依赖性脑积水发生率的趋势，值得进一步大样本研究脑脊液外引流方式的临床疗效差异性。国内也有研究[7]显示脑室穿刺外引流术联合腰大池置管外引流术治疗重症脑室积血伴梗阻性脑积水能显著改善患者预后，且不增加感染、脑疝发生的风险，10例患者仅2例出现分流依赖性脑积水。近期贺鹏等[8]的研究表明脑室穿刺外引流术联合腰大池置管外引流术治疗高血压脑出血破入脑室分流后的分流依赖性脑积水的发生率仅为4.4%，明显低于单纯脑室穿刺外引流术后的分流依赖性脑积水发生率23.1%。但这些临床研究未能解释在脑脊液外引流治疗下仍影响患者发生分流依赖性脑积水的危险因素和是否存在治疗方式以外的其他因素导致了分流依赖性脑积水发生的高风险性。本研究中纳入了更多的研究因素以明确基于脑脊液外引流治疗方式疗效的差异性和影响患者发生分流依赖性脑积水的危险因素，本研究中脑室穿刺外引流术联合腰大池置管外引流术与单一外引流术对比治疗方式未出现统计学差异，推测可能与样本临床资料特征差异和治疗方式在样本中的分布差异有关，结合贺鹏等[8]的研究结果，仍提示联合治疗可能降低分流依赖性脑积水发生率。

NISHIKAWA等[9]对100例自发性幕上脑出血破入脑室系统预后的研究显示高龄、脑室积血高Graeb评分分级、急性脑积水、发病早期意识障碍程度是患者出院时卧床的高危因素，而脑室内积血程度决定了急性脑积水发生高风险性和发病早期意识障碍程度，此研究积极建议对幕上脑出血破入脑室系统后脑室积血Graeb评分≥6分的患者应优先进行脑室内积血的外科手术处理。TRIFAN等[10]对210例自发性幕上脑出血破入脑室系统预后的研究显示17例出现分流依赖性脑积水，发生率8%，脑室积血Graeb评分≥5分是患者出院时改良Rankin量表(mRS)评分预后不佳的预测因素，性别在预后中无显著差异性，尽管此研究未能进一步分析影响分流依赖性脑积水发生的危险因素，但无疑脑室积血Graeb评分是预后不佳的预测指标。该研究中分流依赖性脑积水的发生率与本研究中分流依赖性脑积水的发生率9.84%相似。本研究显示性别不是分流依赖性脑积水发生的危险因素，脑脊液外引流1周时脑室积血高Graeb评分是预测分流依赖性脑积水发生的独立危险因素，也凸显了尽早对脑室积血高Graeb评分患者优先关注和外科治疗的紧迫性。

ZACHARIA等[11]的研究显示210例自发性脑出血破入脑室系统患者中有64例行脑室穿刺外引流术，而其中13例患者演变为分流依赖性脑积水，发生率为20%，丘脑出血和颅内压升高是分流依赖性脑积水形成的危险因素，而年龄和入院时GCS评分在分流依赖性脑积水发生中无显著差异性。本研究显示20例丘脑出血患者中有2例出现分流依赖性脑积水，但脑出血部位不是分流依赖性脑积水发生的危险因素，这可能与本研究中脑出血部位的临床特征差异和脑脊液外引流方式差异有关。年龄在本研究中未显示与分流依赖性脑积水的发生相关，而发病时GCS评分在单因素分析中是分流依赖性脑积水发生的影响因素，而多因素分析中未见显著差异，这可能存在多因素相互影响，与本研究中重视对低GCS评分病例采取了积极的脑室穿刺外引流术联合腰大池置管外引流术有关，尽早地清除脑室内积血，可能减少了低GCS评分病例后期发生分流依赖性脑积水的风险。

众所周知，脑积水的发病机制包括脑脊液分泌过多、循环受阻、吸收障碍。脑出血破入脑室系统形成的急性脑积水属于脑脊液循环受阻，而交通性脑积水属于脑脊液的吸收障碍，STRAHLE等[12]指出脑室内出血后脑积水的发生尽管普遍认为与出血导致了蛛网膜颗粒堵塞，进一步的无菌性炎症、纤维化导致了脑脊液循环受阻，但可能还存在其他未发现的机制影响脑积水发生，急性梗阻性脑积水和慢性脑积水发生机制目前是不明确的，尽管前者被认为是血块堵塞脑脊液循环通路引起，而后者可能与炎症、纤维化有关。WESSELL等[13]在动脉瘤性蛛网膜下腔出血研究中，已经证实入院1周内全身炎症反应综合征的强度、急性梗阻性脑积水与后期分流依赖性脑积水发生呈显著相关性。尽管脑积水的发生机制不明确，但基础研究[14-15]已经显示转化生长因子β1作为脑积水发病中的重要的纤维化指标已经在动物实验中被证实。袁强等[16]研究显示脑室出血后脑脊液中溶血磷脂酸的升高可导致分流依赖性脑积水的发生。本研究中单因素分析显示发病时脑室积血程度是分流依赖性脑积水发生的危险因素，而多因素分析却未显示其为危险因素，考虑与治疗上对发病时脑室积血程度重的病例更大程度上采取了脑室外引流术联合腰大池置管外引流术，尽早把脑室内积血引流出体外减少了后期分流依赖性脑积水发生的风险有关。单因素和多因素分析均发现脑脊液外引流1周时脑室内积血高Graeb评分是分流依赖性脑积水发生的临床危险因素，推测这可能与脑室内持续积血导致了蛛网膜颗粒无菌性炎症、纤维化进而后期发生分流依赖性脑积水风险显著升高有关，这反映了对脑室内积血引流1周后Graeb评分仍较高的病例治疗的紧迫性，应以尽快促进积血排出为首要目标。目前应用神经内镜辅助下治疗脑出血破入脑室系统显示了清除脑室内积血的巨大优势[17]。

由于脑出血临床特征差异性较大，影响分流依赖性脑积水发生的因素可能相互作用，造成研究的复杂性，本研究显示脑脊液外引流1周时脑室积血高Graeb评分是分流依赖性脑积水发生的独立危险因素，有利于对此危险因素进行靶向干预，优化脑出血破入脑室系统的治疗方案，尽可能早期采取积极的治疗措施，降低脑室积血Graeb评分，减少分流依赖性脑积水发生的风险，减少脑血管病患者残疾发生率，有利于脑血管病患者恢复健康。本研究样本量偏少，仍需进行大样本随机对照研究以更进一步明确脑出血后分流依赖性脑积水发生的临床机制。