神经内镜手术与软通道引流术治疗高血压脑出血的疗效比较

黄伟 曹建强 丁健 姚中平

随着我国老龄化社会的来临，高血压患者人数的逐步增加，脑血管疾病已经成为我国第一位死亡原因，占所有脑卒中18.8%～47.6%[1]，出血性卒中具有高致残率、高病死率，患者总体预后差。随着神经外科治疗方法的不断发展和改进，微创手术治疗高血压脑出血是未来的趋势[2]。神经内镜辅助下血肿清除术与软通道穿刺引流术是目前临床上治疗高血压脑出血的方法，具有微创、便捷、高效的特点。既往研究多关注微创手术与传统外科手术的比较[3]，该文旨在比较神经内镜辅助下血肿清除术与软通道穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年6月本院高血压脑出血患者41例，均符合《内科学》中关于高血压脑出血的相关诊断标准。（1）纳入标准：①年龄＜80岁；②幕上血肿量≥30 mL，③未发生脑疝。（2）排除标准：①术前CTA颅内血管畸形引起的出血；②严重凝血功能障碍；③非高血压性脑出血；④心、肺、肝、肾等脏器严重功能不全者。根据不同的术式分为观察组（神经内镜辅助下血肿清除术）18例和对照组（软通道穿刺手术）23例，两组患者基线资料比较。见表1。本项目经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 治疗方法 （1）观察组：患者常规开颅术前准备，术前3D-Slicer软件导入CT数据进行建模，计算血肿量，结合CT数据进行血肿定位，全身麻醉后按术前定位进行体表描记血肿及穿刺路径设定；冠状缝前2 cm，额部作纵形切口4～5 cm，钻骨孔，铣刀取直径3 cm骨瓣，“z”字形切开硬膜，精确置入组织导管扩张器（常州威克医疗器械有限公司）。去除扩张器的内芯后，用注射器在其内通道中试抽以确定是否准确定位于血肿腔，适当抽吸部分血肿以达到一定的减压效果。将透明工作鞘沿扩张器方向置入至预先设置的深度，选择穿刺靶点为血肿最远端前5～10 mm，拔出扩张器。随后，将0°或30°神经内镜（史赛克公司）置入透明工作鞘进行照明及观察，以提供良好的术野，便于辨别颅内血肿和周围正常脑组织。借助内镜直视，颅内血肿可被吸引器逐渐吸除，同时通过旋转工作鞘，使周边血肿利用压力差自行挤入术野，尽可能清除血肿和减轻对周围脑组织的机械性牵拉损伤。手术视野中的出血点用单极电凝吸引器（KARL STORZ公司）或双极电凝止血，通过内镜直视确认彻底止血后，在血肿腔壁及工作通道内予以速即纱贴敷止血，术后血肿腔常规留置引流管并严密缝合硬脑膜，予连接片、螺钉复位固定骨瓣。术后即时复查CT。（2）对照组：患者常规术前准备，术前3D-Slicer进行建模，计算血肿量，通过头颅CT数据及解剖位置进行血肿定位，并在颅脑表面标好穿刺点、穿刺方向（即定点、定向）以及穿刺长度（定深）。操作时将引流管经穿刺点沿预定穿刺方向放置于血肿腔的远端，并控制引流管远端离血肿壁的距离约5～10 mm，用5 mL注射器以较慢速率抽吸颅内血肿。术后经引流管多次注入尿激酶促血肿溶解、引流（将2～4万U的尿激酶溶于5 mL生理盐水，夹闭引流管，嘱2 h后再予开放）。术后每天复查头颅CT，根据血肿大小、形态等影像学特征、结合神经症状和体征以决定是否继续使用尿激酶。（3）术后管理：患者气管插管送重症监护病房连接呼吸机辅助呼吸，镇静、控制血压，预防并发症；术后第1天常规复查头颅CT，根据引流情况及CT评估，决定是否拔除引流管及尿激酶注入血肿腔、脑室溶解血凝块治疗。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术后即时血肿清除率、重症监护病房的入住时间、术后并发症率、术后3个月恢复情况（mRS和NIHSS评分）等。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立双样本t检验。计数资料以[n（%）] 表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、即时血肿清除率、术后重症监护病房入住时间比较 见表2。

表2 两组患者手术时间、即时血肿清除率等指标比较（±s）

表2 两组患者手术时间、即时血肿清除率等指标比较（±s）

组. n. 手术时间（min）即时血肿清除率（%）重症监护病房入住时间（d）观察. 18 109.8±29.. 82.4±13.. 2.4±1.2对照. 23 41.5±15.. 32.6±9.. 4.3±2.1 t/χ2. 9.565 13.986 3.421 P. ＜0.01 ＜0.01 0.002

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 见表3。

表3 术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者预后比较 治疗后及随访过程中两组均无死亡病例。见表4。

表4 两组患者预后比较 [分，（±s）]

表4 两组患者预后比较 [分，（±s）]

组. n. 术后6个月mRS评. 术后6个月NIHSS评分观察. 18 2.31±0.34 7.25±1.61对照. 23 2.32±0.29 7.24±1.59 t/χ2. 0.172 0.026 P. 0.845 0.978

3 讨论

高血压脑出血约占我国急性脑血管病总数的1/4。在不同脑血管病类型中，脑出血的致死率、致残率均较高，病变进展快、预后较差，1/3～1/2的患者在发病后1个月内死亡，仅1/5的患者在发病后6个月能实现生活自理[4]。高血压脑出血引起颅内血肿的发生及演变中，外科手术主要减少血肿对中枢神经系统造成的继发性损害，从而提高患者生存率，改善预后。外科手术清除血肿对缓解中枢神经系统损害的原理包括减轻颅内血肿的占位效应、改善病灶周围缺血、还可以减少血肿分解过程中释放的多种毒性物质造成的间接伤害[5]。

高血压脑出血手术方式主要包括传统的开颅血肿清除术，近年来逐渐采用立体定向钻孔穿刺引流术（软通道、硬通道锥颅）以及操作直观性更佳的神经内镜下颅内血肿清除术[6]。传统开颅血肿清除术具有较多缺点，如损伤程度大、手术时间长、脑组织损伤后水肿反应重，以致于患者耐受性差、术后卧床时间长、相应并发症发生率高[7]。血肿微创穿刺尽管损伤较小，但引流术属于盲穿，穿刺过程中易出现损伤血管致二次出血或血肿扩大等情况，不利于止血的有效性。此外，由于血肿微创穿刺术后需要多次在血肿腔中注入尿激酶、延长引流管的留置时间，会增加颅内感染等并发症的风险[8] 。

神经内镜手术具有多方面的优势：首先，神经内镜可为术者提供更加清晰、宽阔的术野，从而达到血肿尽可能清除；其次，术后再出血是脑出血微创治疗最严重的并发症，内镜直视下有助于术中发现潜在出血点，从而及时止血，降低术后再出血的发生率[9]。此外，相较于传统开颅方式的皮层造瘘进入血肿腔，基于内镜的神经外科操作是将穿刺通道的脑组织推开，可减少对正常脑组织的损伤，从而有利于患者术后的早期恢复和功能康复[10]。总之，神经内镜手术不仅能提高颅内血肿清除率、减少对正常脑组织的损伤，还有继发性损伤较轻、意识恢复较快、并发症发生率较低等优点。

神经内镜辅助下的微创手术是治疗脑出血的一种有效方式，在多方面均优于微创软通道穿刺术。但该术式仍有一些不足之处：（1）内镜图像的显示效果立体感不强，存在一定的“鱼眼效应”；（2）与常规术式相比，内镜操作培训时间成本较高，操作难度较大，步骤相对较复杂，需要反复训练才能熟练操作；（3）管内操作受导管直径和长度等设备因素限制，操作空间较为拥挤；（4）操作过程中必要时需要借助一些特殊内镜专用器械。