马尾神经根沉降征对腰椎管狭窄患者的应用价值

刁树娟，王 斌，杨 滨

（北京市第二医院影像科 北京 100031）

腰椎管狭窄是腰椎退行性疾病，是指骨性或纤维组织结构异常使椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔狭窄致神经根、马尾神经及血管受压而引起的一系列症状和体征。腰椎管狭窄主要临床表现为骶髂部疼痛、大腿或小腿后外侧和足部根性放射痛，患者出现间歇性跛行及神经源性跛行。治疗方面没有明确的手术指征和治疗方案[1]，而临床对腰腿腿疼患者的治疗方式多为保守治疗，效果不佳后才考虑手术。这样就会延误患者手术最佳时机并且延长病程。如果早期能准确地判断患者的治疗方式，就能缩短病程、减轻患者痛苦。

2010 年Barz 等[2]首次报道并指出马尾神经根沉降征是腰椎管狭窄的一个MRI 表现，并且研究发现腰椎管狭窄患者中神经根沉降征阳性者保守治疗效果明显差于阴性者，提出神经根沉降征可预判腰椎管狭窄患者是否能接受保守治疗。影像检查可发现椎间盘膨出或突出韧带增厚或骨化，椎体或椎间小关节增生退变，以及硬膜囊、脊髓及神经根受压等，而MRI 对软组织分辨率高，并且可以横断面、矢状面、冠状面多方位成像，所以脊柱检查通常应用MRI 检查。本研究选取我院MRI 诊断腰椎管狭窄并神经根沉降征阳性患者，探讨在腰椎管狭窄患者中影响马尾神经根沉降征的主要因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年5 月—12 月在北京市第二医院接受MRI 诊断腰椎管狭窄的患者30 例，年龄为51 ～85 岁，平均年龄（63.7±6.7）岁，其中男14 例，女16 例。症状多为腰痛、下肢麻木、间歇性跛行等。纳入标准：①50 岁以上腰痛或间歇性跛行患者，选择L2 ～L4 节段；②符合腰椎管狭窄并马尾神经沉降征阳性患者。排除标准：①腰椎严重骨质疏松患者；②腰椎滑脱者；③腰椎间盘严重脱出、髓核游离者；④腰椎肿瘤及结核等；⑤腰椎骨折、椎体侧弯者。

1.2 方法

应用PHILIPS 1.5T 磁共振成像，行腰椎矢状位及横轴位扫描，层厚4.0 mm，层距1.0 mm，T1WI 及T2WI序列。应用快速自旋回波FRFSE-XL 序列，扫描条件TR 4 151 ms，TE 100 ms，ETL：21，Bandwidth：50，FOV 20 cm，Slice 4 mm，Spacing 1 mm，Matrix：343×432，NEX：2。

1.3 测量评估

Spiros 等[3]研究腰腿疼痛病人中得出硬膜囊面积前后径界值为10 mm，是所有指标中最敏感的。本研究以硬膜囊前后径小于10 mm 作为腰椎管狭窄标准，黄韧带厚度通常为2 ～3 mm，超过4 mm 即为增厚。

1.4 马尾神经根沉降征的判断方法

观察L1 ～L4 狭窄节段MRI T2WI 横轴位图像将硬膜囊前后中线作为界线。患者仰卧位扫描时，硬膜囊内的马尾神经受重力作用，而沉降在硬膜囊背侧（将离开硬膜囊的两束马尾神经除外），此现象即为马尾神经沉降征阴性（如图1a），除离开硬膜囊的两束马尾神经外，余马尾神经漂浮于硬膜囊中上部分则为马尾神经根沉降征阳性（如图1b）。

图1 马尾神经根沉降征判断标准

2 结果

30 例患者中椎间盘膨出及突出20 例（66.7%），如图2a，腰椎间盘膨出或突出及黄韧带增厚8 例（26.7%）如图2b，黄韧带增厚2 例（6.7%）。从上述结论可以看出，椎间盘膨出及突出是致马尾神经根沉降征的主要因素。

图2 腰椎MRI 平扫T2WI 横断面图

3 讨论

腰椎管狭窄多发病于中老年人，随着我国人口不断老龄化，腰椎管狭窄发病率逐年增高，腰椎管狭窄是一种腰椎退行性疾病，以长期慢性腰腿痛伴神经源性间歇性跛行为主要症状，严重影响生活质量，腰椎管狭窄是脊柱手术中最常见病因之一[4-5]。手术治疗优于保守治疗，但至今没有明确手术指征，临床需要结合症状、体征及影像学检查来制定治疗方案。由于MRI 图像清晰度高，无辐射，能直接观察硬膜囊、椎管内脂肪、马尾神经根形态及受压情况，所以将MRI 作为腰椎管狭窄的常规检查方式。评估腰椎管狭窄的指标很多，如狭窄节段椎管矢状径、椎管横径、硬膜囊前后径、最小硬膜囊横截面积等。影像上通常用椎管矢状径和最小硬膜囊面积作为腰椎管狭窄的定性指标，但影像学反映的椎管狭窄不一定有临床症状，而有明显临床症状的不一定有影像学上的狭窄，所以影像和临床缺乏一致性,有学者研究，126例术前影像诊断腰椎管狭窄和术中诊断的狭窄不相符率达71.4%[6]。一方面影像学诊断的腰椎管狭窄和临床评估的狭窄程度及手术指证存在偏差，另一方面椎管大小因个体及种族之间也存在差异。所以上述指标无法广泛应用于临床诊断。

2010 年BARZ 等[2]在腰椎MRI 扫描中首次发现了马尾神经根沉降征，即在正常情况下，患者仰卧位扫描时，硬膜囊内的马尾神经受重力作用，而沉降在硬膜囊背侧（将离开硬膜囊的两束马尾神经除外），此现象即为马尾神经沉降征阴性，除离开硬膜囊的两束马尾神经外，余马尾神经漂浮于硬膜囊中上部分则为马尾神经根沉降征阳性。但是需要注意的是，马尾神经根沉降征不适用于L5/S1 节段，因为S1 和S2 神经根位于腹侧，因此抑制了该节段神经根的沉降。马尾神经根沉降征作为定性指标，引起了人们的广泛关注，它的发现不仅增加了阅片者对腰椎管狭窄的影像学认识，也为腰椎管狭窄的诊断提出了新的思路。对于阅片者来说判断更加简便快捷，只需在腰椎MRI 横轴位图像中将硬膜囊前后划一中线即可判断。目前马尾神经根沉降征的界线画法不统一，不同的分界线判断结果就不同，曹和涛等[7]将双侧小关节顶点连线和小关节间隙内测点连线作为等分线，如果小关节增生或黄韧带增厚，骨质低信号难以确定边界，就会对上述画法有影响。而硬膜囊前后中线法就不会受腰椎退变的影响，因此本研究应用硬膜囊前后中线法。

近年来有更多的学者关注并研究马尾神经根沉降征。张刚等[8]学者研究发现神经根沉降征阳性腰椎管狭窄患者保守治疗效果较阴性差，岳茂兴等[9]研究98例腰椎管狭窄患者并行TLIF 术，研究结果显示腰椎管狭窄患者中马尾神经根沉降征阳性发生率达80.61%，且患者术后疼痛视觉模拟评分及残障指数均明显优于术前，表明马尾神经根沉降征阳性患者对手术疗效及预后更有价值。Moses 等[10]研究了具有典型临床症状且马尾神经根沉降征阳性，并接受手术治疗的腰椎管狭窄症患者，分别在手术前后对患者进行Oswestry 功能障碍指数评分，研究表明马尾神经沉降征阳性可以作为腰椎管狭窄症患者的一项手术指征。相关研究证明[11]，马尾神经沉降征在腰椎管狭窄患者中表现为阴性者保守治疗方法有效，而马尾神经根沉降征阳性患者手术治疗会得到更好的预后[12]。

马尾神经沉降征在腰椎管狭窄中具有高度敏感性和特异性，对临床术后随访及疗效方面具有参考意义。在腰椎管狭窄患者治疗中，治疗方案的选择至关重要，马尾神经根沉降征对治疗方案的选择也具有一定指导意义。术前肌电图可以判断受压神经根部位，综合神经根沉降征阳性、神经症状及肌电图，可以提高治疗的精准性，减少不必要的麻烦，避免延误病情。

本研究30 例腰椎管狭窄伴马尾神经根沉降征阳性患者，结果显示椎间膨出或盘突出是导致马尾神经根沉降征的主要原因，而椎间盘膨出或突出与硬膜囊压迫有关，即与硬膜囊外压力相关，BARZ 等[13]在术中测量腰椎管狭窄患者马尾神经根沉降征阳性节段硬膜囊外压力，发现马尾神经根沉降征阳性患者硬膜囊外压力比正常节段高，且狭窄节段的远端没有检测到与呼吸脉搏相同的硬膜外压力波。张楠等[14]研究发现，与阴性患者比较，神经根沉降征阳性患者最大硬膜囊面积差较大，即狭窄节段的硬膜囊受压变化程度较大。而最大硬膜囊横截面积差可以间接反映硬膜囊外压力差。上述学者研究表明马尾神经根沉降征与硬膜外高压相关。本研究发现与上述学者的发现相符合。

马尾神经根沉降征的发现对临床诊断意义重大，但是其发生机制尚不明确。Barz 等[13]研究发现马尾神经沉降征与硬膜囊外压力有关，王绍武、李浩鹏等[15-16]认为是与神经根受压缺血导致神经纤维变性、纤维化，还有文献[17]报道指出腰椎间盘突出的组织释放肿瘤坏死因子等而引起的炎症反应。引起马尾神经沉降征的其他因素还有很多，比如关节突增生肥大等，FAZAL 等[18]研究发现腰椎关节突增生肥大越严重，马尾神经沉降征阳性率越高。张效杰等[19]研究结果显示：在中度椎管狭窄时，马尾神经根沉降征与腰椎高度变化有关，在轻度椎管狭窄时，马尾神经根沉降征与腰椎曲度变化有关。具体机制及影响因素还需更多的研究探索。

综上所述，马尾神经沉降征作为腰椎管狭窄的一个新的指标，提高了对腰椎管狭窄的影像学认识，但是腰椎管狭窄患者是否手术，目前没有明确指标，单纯以神经根沉降征诊断腰椎管狭窄存在假阳性及假阴性，因此需要结合多种因素，如患者年龄、性别、症状体征及影像学检查。为了明确神经根沉降征发生机制、影响因素、对临床治疗方案的选择、手术疗效及术后随访，仍需开展更多前瞻性、大样本实验深入的研究探索证实。