超声心动图及心肌酶谱评估暴发性心肌炎患者预后的价值

黄媛媛，李 彬（通信作者），张步林，刘卓华，陈超容，韦献彬

（柳州市人民医院超声科 广西 柳州 545000）

急性心肌炎的几个特定病因亚型中，淋巴性心肌炎是最常见的。淋巴性心肌炎分别占暴发性心肌炎组和非暴发性心肌炎组的71%和72%[1]。最初暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）的定义主要是指淋巴性心肌炎，几乎均在尸检时才做出诊断[2-3]。而目前公认的FM 定义是患者急性起病（即症状出现后的1 个月以内），由于心源性休克或者电风暴导致血流动力学损害，并且在没有缺血性原因或者其他预先存在心肌病的情况下，需要血流动力学支持（正性肌力药或机械循环支持）[4]。国际与国内目前尚无完全统一的暴发性心肌炎诊断标准，其确诊靠心内膜活检，通过病理诊断确诊，但因为心内膜活检为有创的检查，本院暂不采用此种确诊暴发性心肌炎的方法。而且通过心内膜活检诊断心肌炎目前还存在争议。本院临床上是通过排他性诊断，即结合临床表现、影像学及实验室检查结果并排除其他疾病后诊断为FM。暴发性心肌炎早期临床表现无特异性[5]，起病急、病情进展快，常常短期内出现心力衰竭、心源性休克、严重心律失常等，其发病率低但病死率高，不过近年FM 发病率有所升高。本研究主要目的是总结超声心动图所测量心脏结构及功能参数，结合心肌酶谱等实验室指标监测及评估暴发性心肌炎患者预后的价值。

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1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年3 月—2021 年3 月期间在柳州市人民医院住院的所有暴发性心肌炎患者共11 例，包括男性6 例，女性5 例，年龄11 ～83 岁，平均年龄（35.66±25.44）岁。将患者分为死亡组与存活组。11 例患者中5 例发病前有低热和（或）乏力症状，2 例有胸闷、心慌症状，2 例有流涕、鼻塞等上呼吸道感染症状，2 例无明显前驱症状。选入的FM 病例大部分为突然发病且有前驱症状，均较快出现严重血流动力学障碍、心源性休克，并需要大剂量血管活性药物维持治疗，部分患者行静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）支持；实验室检查结果显示心肌酶谱及肌钙蛋白I 均升高；超声心动图可见室壁运动弥漫性减低或节段性室壁运动异常，同时排除其他相似疾病。

排除标准：①因为严重心律失常或床旁超声心动图检查患者图像质量不佳（如受患者肥胖、肋间隙狭窄或其他因素影响），从而影响左室结构及功能分析的患者；②合并心肌梗死、肾功能不全等影响心功能和预后疾病的患者。

1.2 方法

超声心动图仪器型号为荷兰飞利浦CX50，探头型号S5-1，频率（1.0 ～5.0）MHz，大部分检查在床旁完成。分别测量以下超声指标：超声心动图监测左室舒张末期容积（end-diastolic volume，EDV）、左室射血分数（left ventricular ejection，LVEF）等，超声心动图床旁检查时，患者取平卧位，连接心电图。获得实验室指标有乳酸、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I、C-反应蛋白、NT-proBNP 等。

1.3 统计学方法

本实验确定了超声波辅助提取红枸杞多糖的最佳工艺条件为：料液比为1∶50、超声温度：60℃、萃取时间3min、超声次数：1，在此条件下红枸杞多糖的提取率为5.12%。

2 结果

2.1 超声参数比较

治疗前存活组和死亡组之间的LVEF 比较及治疗前与治疗后两组LVEDV 比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。存活组治疗后LVEF 显著高于死亡组（P＜0.05），说明LVEF恢复的程度可作为患者预后判断的超声指标，见表1。

乳酸、乳酸脱氢酶、C-反应蛋白浓度均高于存活组，说明乳酸、乳酸脱氢酶及炎性指标C-反应蛋白越高，对患者预后越不利。本次研究结果显示死亡组的年龄高于存活组，说明随年龄增大，死亡率越高，以上比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组间心率、SBP、DBP、α-羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I、NT-proBNP、LVEDV 等参数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 实验室检查参数比较

他收住刀锋，闭着眼睛，深吸了三口气，才终于喘匀了气息，重新退回了往生塔前。天葬刀刀身上的红光渐渐褪去，骷髅血色的双瞳似乎闪过一丝失落，而后也渐渐暗淡了下去。

表1 两组暴发性心肌炎患者临床参数比较（± s）

表1 两组暴发性心肌炎患者临床参数比较（± s）

注：a、b、c、d、e 与死亡组比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）。

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暴发性心肌炎患者11 例存活5 例（院内存活率约为45.5%）。治疗期间超声检查出的并发症有下肢动脉血栓形成3 例、心包积液2 例、左心室血栓1 例。6 例死亡患者中大部分死于无法控制的重症感染和（或）多器官衰竭，其中2 例发生脑疝死亡。11 例患者中有7 例患者行VA-ECMO 治疗，2 例患者好转出院。本研究FM 总体死亡率是54.5%（6/11），经过ECMO 辅助治疗患者中死亡率高达71.4%（5/7）。

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（± s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 则差异有统计学意义。

3 讨论

本研究超声心动图检查结果显示：治疗前存活组和死亡组之间的LVEF 比较及治疗前与治疗后两组LVEDV比较差异均无统计学意义。存活组治疗后LVEF 高于死亡组，说明住院期间患者LVEF 恢复的程度可作为患者预后判断的超声指标。近期研究显示LVEF 对患者预后是有评估作用的，且将LVEF ＜55%定义为心脏功能受损，对心功能受损患者定义以便进行早期的干预[5-6]。实验室检查结果显示：乳酸、乳酸脱氢酶、C-反应蛋白均高于存活组，说明这些心肌酶及炎性指标越高，对患者预后越不利，可以作为患者预后的有效评估指标。有研究显示[7]35 名FM 患者幸存者与非幸存者比较，VA-ECMO前乳酸和肌钙蛋白I 水平与需要VA-ECMO 支持的FM 患者有较高的死亡率相关。乳酸水平反应全身组织灌注情况，低灌注时，患者组织器官氧供减少，有氧代谢减少，无氧代谢增强，从而导致乳酸增高[8]。因此乳酸是暴发性心肌炎患者预后的最重要实验室参数之一，与本研究结果一致。而死亡组的年龄高于存活组，说明随年龄增大，死亡率相应增加，这可能与患者年龄增加，各器官老化或衰竭，抵抗力低下等有一定关系，另外老年患者合并慢性病对患者预后也可能会存在一定影响。从表1 可以看出纳入研究的11 例暴发性心肌炎患者，死亡组与存活组的心率、sBP、dBP、α-羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸同工酶、肌钙蛋白I、NT-proBNP 等指标比较差异均无统计学意义，这些指标能不能作为预后的参数，还需要进一步扩大样本含量去验证。

对于常规治疗失败的心力衰竭和（或）心源性休克的急性心肌炎患者，及时启动ECMO，则可提高治愈率[9]。因暴发性心肌炎患者可从心源性休克快速失代偿到心脏骤停，所以VA-ECMO 可用于心脏骤停期间的患者复苏，以及可作为恢复或移植的桥梁[10]。基于注册的研究[11]探索了在成人中使用VA-ECMO 作为暴发性心肌炎的一线治疗。VA-ECMO 治疗暴发性心肌炎患者可以挽救心肺功能，减轻患者的心脏前负荷，增加心脏后负荷，降低冠状动脉灌注，增加心肌氧耗，让炎症处于急性期的心脏得到休息和恢复，帮助患者度过急性期挽救患者生命，但是这些并发症也可能导致严重并发症甚至导致患者死亡[12]，因此掌握好ECMO 上机时机尤为重要。在LVEF ＞40%且血流动力学稳定时，ECMO 及时撤机亦是减少并发症及提高生存率的关键[13]。本研究11 例患者中有7 例患者行VA-ECMO 治疗，只有2 例患者好转出院，FM 患者行VA-ECMO 辅助治疗患者中死亡率高达71%。由于样本含量较少（仅11 例），而且所有进行VA-ECMO 治疗的患者都是因为病情严重、血流动力学不稳定，一般正性肌力药物治疗无法维持血流动力学稳定才选择VA-ECMO辅助治疗，通过VA-ECMO 替代患者心肺功能，帮助患者度过急性危险期，赢得病情恢复时间和机会。

超声心动图可快速、无创、重复监测暴发性心肌炎患者的LVEF、LVEDV，对需康复治疗的患者定期复查心脏彩超也有重要意义。超声可检出患者治疗期间心脏及血管的相关并发症，如心腔血栓、心包积液、下肢动静脉血栓等，对患者预后评估有一定的临床参考价值。另外在治疗FM 患者过程中，LVEF 结合患者年龄、乳酸、乳酸脱氢酶、C-反应蛋白等实验室指标综合评估对判断患者预后有较重要的临床参考价值。