表现为孤立性肺结节的浸润性肺腺癌影像学特征分析

卢园园，王 焱，刘清发（通信作者）

（聊城市人民医院呼吸与危重症医学科 山东 聊城 252000）

肺癌发病率仍居当今世界所有疾病之首，且死亡率逐年升高[1]，因此肺癌的筛查、预防成为重要的研究课题。近几年，随着肺癌筛查中胸部CT 的普及，孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）的检出率居高不下[2]，孤立性肺结节，顾名思义，孤立即为单发，而肺结节要求最大径≤30 mm，且不伴有感染、肺不张、胸腔积液及肺门肿大等情况[3]。研究表明在切除的肺结节中病理证实约60%～80%为恶性结节[4]，鉴于其较高的恶性率，使得SPN 的准确定性、诊断及是否需行手术干预等问题亟待解决。浸润性与非浸润性肺腺癌在影像学上均可以孤立性肺结节表现，但两者影像学征象及预后大不相同。因此本研究旨在探讨表现为SPN的不同浸润程度腺癌的CT征象差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年5 月—2020 年8 月就诊于聊城市人民医院的63 例手术切除且已明确病理的SPN 患者（结节直径大于5 mm 且小于30 mm，患者均具备完整的病历资料），分析胸部CT 影像学征象。63 例患者中男性26 例，女性37 例，年龄为35 ～76 岁，平均（56.48±9.51）岁。根据2011 IASLC/ATS/ERS[5]公布的肺腺癌的分类标准以及各类不同的预后差异，63 例患者分为非浸润性腺癌组（包括不典型腺瘤样增生、微浸润病变、原位腺癌）18 例，浸润性腺癌组45 例。非浸润性腺癌患者中男性8 例，女性10 例，发病年龄为（53.5±10.76）岁。浸润性腺癌患者中男性18 例，女性27 例，发病年龄（57.67±8.92）岁。经统计学分析，两组患者的性别、年龄、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原CA125（carbohydrate antigen 125，Ca125）、血沉、D-二聚体及吸烟史之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入患者治疗配合度良好，患者及家属均知情同意并签署知情同意书；排除临床资料不完整及依从性差患者。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法

应用GE 公司64 排螺旋CT（LightSpeed Volume CT）进行胸部CT 检查。检查时患者仰卧检查台上，深吸气并屏气扫描，从肺尖至肺底。扫描矩阵为512×512，横断面全肺层厚为5 mm，并进行薄层重建图像。

1.3 观察指标

由2 位副高职称以上医师对影像学征象进行识别、分析，包括病灶大小（长宽）、结节位置、性质以及有无分叶毛刺、血管集束征、胸膜凹陷征等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

在63 例SPN 患者中，非浸润性腺癌18 例（28.57%），其中不典型腺瘤样增生3 例（4.76%），原位腺癌12 例（19.05%），微浸润性病变3 例（4.76%）；浸润性腺癌45 例（71.43%）。见表2。

表2 SPN 病理结果

2.2 影像学资料单因素分析

浸润性肺腺癌组与非浸润性肺腺癌组患者在结节直径、密度、分叶征及毛刺征比较存在显著差异（P＜0.05）；浸润性腺癌组在结节的位置、胸膜凹陷征、血管集束征与非浸润肺腺癌组比较无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者CT 征象比较

2.3 不同腺癌类型肺结节影像学表现

不同腺癌类型肺结节影像学表现，图1A 为不典型腺瘤样增生：右肺上叶前段磨玻璃样结节影，边缘光整；图1B 为原位腺癌：右肺上叶前段结节状磨玻璃影，边缘光整，可见血管集束征；图1C 为微浸润腺癌：左肺上叶尖后段混合型磨玻璃影，伴分叶及周围毛刺征；图1D 为浸润性腺癌：右肺中叶外侧段近斜裂处实性结节影，伴分叶、周围毛刺及血管集束征。见图1。

图1 不同腺癌类型肺结节影像学表现

3 讨论

肺癌系高发疾病，发病率和死亡率均位居首位，且很多患者确诊时已处于进展期，5 年生存率低于20%[6-7]，肺癌防治面临重大挑战。而肺癌组织病理学类型中肺腺癌最为常见，其进一步分为：原位腺癌、非典型腺瘤性增生、微浸润性病变、浸润性腺癌等[5]。研究表明原位腺癌、非典型腺瘤性增生、微浸润性病变等病变生长缓慢且预后良好，5 年生存率近100%，故将其归为非浸润性腺癌组，而浸润性腺癌的5 年生存率显著降低[8-10]，单独归为浸润性腺癌组。孤立性肺结节疾病种类繁多，但是有研究表明病理诊断为恶性结节的比例明显高于良性结节，且恶性结节以腺癌为主[11]，因此本研究旨在分析评价表现为SPN 的浸润性与非浸润性肺腺癌的CT 征象差异。

本研究中两组临床资料无显著差异。因此单从一般临床资料难以鉴别。影像学资料比较发现，浸润性腺癌组在结节直径、pGGO 发生比例、分叶征及毛刺征与非浸润性腺癌组相比均具有显著差异。浸润性腺癌组结节的直径为（16.22±5.52）mm 明显高于非浸润性腺癌组（9.40±7.30）mm，研究显示SPN 的良恶性与结节直径有明显相关[12]，结节直径＞10 mm 者恶性率显著升高，所以结节直径越大应高度怀疑浸润性腺癌的可能。另外，肺腺癌早期细胞生长速度缓慢，呈伏壁式生长，病灶形态规则。随着病程进展，由于肿瘤细胞各个方向生长速度不一致，形态逐渐不规则，并出现分叶征、毛刺征等征象[13]，分叶征往往与恶性程度成正相关。相比于良性结节，恶性结节中毛刺征出现的比率亦高[14]，本研究也发现，在浸润性腺癌组毛刺征和分叶征明显，相比于非浸润性腺癌组具有显著差异，提示边缘越不规则恶性可能越高，浸润性腺癌的可能性越大。胸膜凹陷征通常在较早期肺癌出现，是早期肺癌的常见征象之一。血管集束征是在肿瘤浸润生长的过程中,牵拉邻近血管导致其向瘤体集中形成的征象[15]。其病理基础可能为：随着肿瘤进展，肿瘤细胞通过破坏肺泡壁周围网状纤维并分泌胶原纤维，形成肿瘤组织中的纤维瘢痕，进而导致血管集束征形成。石新林等[16]通过研究发现血管集束征可归属为恶性肺结节的独立高危因素，当伴有血管影明显增粗时更加提示恶性可能。而在本研究中，两组在胸膜凹陷征、血管集束征的征象比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。考虑与本研究纳入病例数少有关。本研究中，非浸润性腺癌组pGGO 12 例（66.7%），发生比例显著高于浸润性腺癌组的7 例（15.5%）（P＜0.05），提示如果出现纯磨玻璃结节征象，往往可能是非浸润性腺癌。另外，两组孤立性结节在肺部的发生位置无明显的统计学意义。

综上所述，影像学征象的综合评价有助于我们更好的识别SPN 的良恶性，提高肺癌早诊率，为不同类别腺癌的鉴别提供依据，对临床个体化治疗策略的制定有一定指导价值。