腹腔镜辅助左半结肠切除术中不保留肠系膜下动脉的效果和安全性

张建军 张志强

【摘要】 目的：探討腹腔镜辅助左半结肠切除术中不保留肠系膜下动脉（IMA）的效果和安全性。方法：按照术中是否保留IMA将贵溪市人民医院2019年1月-2020年5月收治的101例行腹腔镜辅助左半结肠切除术患者分为对照组（n=50）和观察组（n=51）。对照组行术中保留IMA，观察组行IMA切除术。观察两组手术情况、术后恢复情况、复发情况以及并发症发生情况。结果：观察组手术时间短于对照组，切除肠管长度长于对照组，术中出血量少于对照组，淋巴清扫数多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组排便时间、排气时间、拔除引流管时间以及住院时间与对照组对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组复发率（5.88%）与对照组（10.00%）对比，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组并发症发生率（7.84%）与对照组（12.00%）对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜辅助左半结肠切除术中不保留IMA可通过简化手术步骤，避免术中意外损伤，减少出血，缩短手术时间，且不增加并发症发生率以及复发率，具有临床应用价值。

【关键词】 腹腔镜 左半结肠切除术 肠系膜下动脉

Effect and Safety of Laparoscopic Assisted Left Hemicolectomy without Preservation of Inferior Mesenteric Artery/ZHANG Jianjun， ZHANG Zhiqiang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-045

[Abstract] Objective： To explore the effect and safety of laparoscopic assisted left hemicolectomy without preservation of inferior mesenteric artery （IMA）. Method： According to whether IMA was retained during the operation， a total of 101 patients who underwent laparoscopicassisted left hemicolectomy in Guixi People’s Hospital from January 2019 to May 2020 were divided into control group （n=50） and observation group （n=51）. IMA was retained in the control group and IMA resection was performed in the observation group. The operation， postoperative recovery， recurrence and complications of the two groups were observed. Result： The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， the length of intestinal resection was longer than that of the control group， the blood loss during operation was less than that of the control group， the number of lymphatic dissections was more than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in defecation time， exhaust time， drainage tube removal time and hospital stay between the observation group and the control group （P>0.05）; there was no significant difference in the recurrence rate between the observation group （5.88%） and the control group （10.00%） （P>0.05）; there was no significant difference in the incidence of complications between the observation group （7.84%） and the control group （12.00%） （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopicassisted left hemicolectomy without preservation of IMA can simplify the operation steps， avoid accidental injury during the operation， reduce bleeding， shorten the operation time， and does not increase the incidence of complications and recurrence， which has clinical application value.

[Key words] Laparoscopy Left hemicolectomy Inferior mesenteric artery

First-author’s address： Guixi People’s Hospital， Jiangxi Province， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.010

结肠癌是临床常见恶性肿瘤，肠系膜下动脉（IMA）是其主要淋巴转移途径，临床常以腹腔镜结肠癌根治术控制其淋巴结转移，但受IMA结构的影响，导致临床对于其保留与否仍存在一定争议。研究显示，有效处理IMA主干可避免术中损伤，减少术中出血[1]。术中行保留IMA术主要从根部对其左结肠动脉（LCA）进行结扎，期间保留直肠上动脉，可为吻合口创造血供，减少吻合口漏的发生，但LCA解剖走形多存在变异，可加大裸化IMA及淋巴结清扫难度，增加术中出血风险，延长手术时间，不利于患者恢复[2]。周东风等[3]研究显示，根部高位切断IMA可在一定程度上增加淋巴结清扫数量。IMA切除术属于高位结扎，主要经Toldt间隙进行锐性游离，可有效避免因保留血管系膜内而造成的出血风险，将其用于结肠癌手术患者可能会更有效。基于此，本研究探讨腹腔镜辅助左半结肠切除术中不保留IMA的效果和安全性，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将贵溪市人民医院2019年1月-

2020年5月收治的101例行腹腔镜辅助左半结肠切除术患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合结肠癌的诊断标准[4];（2）首次行左半结肠切除术;（3）TNM分期≤Ⅲ期。排除标准：（1）伴有淋巴结远处转移且无法根治者;（2）合并肝肾功能不全;（3）伴有肠梗阻;（4）合并重度贫血;（5）失访者。按照术中是否保留IMA分为对照组（n=50）和观察组（n=51）。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组手术均由同一组医生执行，术后予以常规抗感染治疗。对照组行术中保留IMA，麻醉完成后，取患者于截石位，采用五孔法放置戳卡以探测机体有无肝、脾、胃等脏器肿瘤浸润，确认完毕后采取中间入路，切开乙状结肠系膜右侧根部，将其与侧腹壁分离，随后沿其系膜左侧对结肠系膜与侧腹壁粘连进行分离，并向头侧延伸，于屈氏韧带下将肠系膜下静脉离断;而后将系膜根部组织上提，使IMA根部暴露，并使用超声刀将其裸化，以显露IMA主干，清扫其周围淋巴结，分离LCA及乙状结肠动脉第1支（SA1）后，于根部对其二者进行闭合切断，关闭腹腔，完成手术。观察组行IMA切除术，麻醉起效后，取截石位，利用五孔法放置戳卡检查无误后，采用中间入路经融合筋膜间隙（Toldt间隙）由外向内进行分离后，沿胃网膜左血管弓下缘切开胃结肠韧带、脾结肠韧带，直至完整游离结肠脾曲，于IMA根部约5 cm外对LCA及1～2支乙状结肠动脉（SA）进行辨识，待IMA根部淋巴结廓清后，于近腹主动脉处行IMA主干结扎。于中腹部取一切口将左侧结肠及系膜提出腹壁外，于肿瘤两侧10 cm外对其裁剪，并行端三角吻合，完成手术。两组术后均持续观察14 d，并每隔2个月进行一次随访，持续随访12个月。

1.3 观察指标及评价标准 观察两组手术情况、术后恢复情况、复发情况以及并发症发生情况。（1）手术情况：手术期间记录两组手术时间、术中出血量、切除肠管长度以及淋巴清扫数。（2）术后恢复情况：术后观察并记录两组首次排气时间、排便时间、拔除引流管时间以及住院时间。（3）结肠癌复发情况：术后随访期间统计两组复发人数。其中，肠梗阻、大便带血、黏液便为肠道内复发;腹部疼痛、腹腔梗阻为腹腔复发;面部出现黄染、小便发黄、大便发白视为肝脏复发转移。出现以上任一症状皆视为疾病复发[5]。（4）并发症发生率：术后记录两组吻合口漏、肠梗阻、切口感染以及腹腔出血的发生情况。

1.4 统计学处理 数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用率（%）表示，采用字2检验，等级资料采用秩和检验;计量资料用（x±s）表示，采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男26例，女24例;年龄42～68岁，平均（55.27±10.15）岁;体重指数（BMI） 18～22 kg/m2，平均（20.26±1.15）kg/m2;肿瘤部位：降结肠27例，降乙交界部23例;TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例。观察组男25例，女26例;年龄41～69岁，平均（55.31±10.12）歲;BMI 18～22 kg/m2，平均（20.25±1.17）kg/m2;肿瘤部位：降结肠24例，降乙交界部27例;TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。两组患者上述资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较 观察组手术时间短于对照组，切除肠管长度长于对照组，术中出血量少于对照组，淋巴清扫数多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后恢复情况比较 观察组排便时间、排气时间、拔除引流管时间以及住院时间与对照组对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组复发情况比较 术后第12个月，观察组复发3例，复发率为5.88%（3/51），对照组复发5例，复发率为10.00%（5/50），两组对比差异无统计学意义（字2=0.158，P=0.691）。

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率（7.84%）与对照组（12.00%）对比，差异无统计学意义（字2=0.134，P=0.714），见表3。

3 讨论

结肠癌是以IMA根部淋巴结为转移途径的消化道恶性肿瘤，腹腔镜辅助左半结肠切除术为其主要治疗手段，但肠系膜上血管分支较多，走行复杂，手术难度大。研究显示，合理选择周围淋巴结清扫方式可对局部癌症复发进行预测[6]。目前临床常采用保留IMA以维持残端血管血供，避免发生吻合口漏，但该方式主要于LCA根部进行结扎，需对IMA进行分离，期间可损坏IMA分支血管，引起出血，导致手术时间延长，增加手术风险[7]。杨晓晔等[8]研究显示，IMA是癌转移主要途径，对其进行切除可最大限度清扫IMA根部淋巴结。IMA切除术直接于根部结扎，减少筋膜分离，可有效避免术中损伤，将其用于该疾病可能会弥补保留IMA的不足。

本研究中观察组手术时间短于对照组，切除肠管长度长于对照组，术中出血量少于对照组，淋巴清扫数多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明术中切除IMA可减少术中出血，缩短手术时间，有效切除肠管，淋巴结清扫效果显著。可能的原因是，首先IMA解剖结构复杂，其内血管分支较多[9]，行IMA保留术需裸化IMA根部使LCA显露，从而对LCA进行离断，因此在其血管游离过程中，可对其直肠上动脉造成损坏[10]，引起术中出血，且部分患者LCA与肠系膜下静脉相互交接，进而导致LCA根部离断难度增加，手术时间延长。而不保留IMA主要于根部结扎IMA，可减少术中IMA游离时间，简化手术操作步骤，有效降低术中出血量，缩短手术时间。葛磊等[11]研究显示，IMA根部淋巴结是结肠癌主要转移途径，是导致患者术后复发甚至死亡的重要原因，应在手术时增加肠管切除长度，以增加淋巴清扫数，防止其出现复发转移，具有更好的肿瘤学疗效。谢宏等[12]认为，淋巴结转移主要出现于IMA根部3 cm范围内，于此期间切除肠管亦可确保患者远期生存率，保持结肠残端血供稳定。而本研究行IMA根部切除发现，于IMA根部结扎后，中下直肠动脉可为残余远端肠管提供血流，结肠边缘动脉弓可为近端结肠血管提供血运，因此在结扎根部增加淋巴结清扫数量的同时不会影响结肠残端血运。王宇昆等[13]研究发现，完整切除结肠系膜可增加右半结肠癌淋巴清扫数量，且不会对其结肠残端血运造成影响，进一步佐证本研究观点。

本研究中观察组复发率与对照组对比，差异无统计学意义（P>0.05），观察组排便时间、排气时间、拔除引流管时间以及住院时间与对照组对比，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组并发症发生率与对照组对比，差异无统计学意义（P>0.05），说明术中切除IMA不影响术后恢复，且不增加并发症发生率以及复发率。其原因可能是，一方面IMA切除术可对脏层筋膜进行完整游离，在一定程度上保证结肠系膜完整性[14]，减少术中损伤，防止术后感染，从而促进患者身体机能恢复，缩短住院时间;另一方面文献表明，当血流量下降至正常水平的70%时，可导致吻合口瘘[15]。李志旺等[16]研究表明，即使血流量下降幅度超出人体正常范围，吻合口组织也可充分愈合。因此术中出血量不影响吻合口漏的发生，本研究于IMA根部进行高位结扎，整块清除血管淋巴结，以促进结肠松解，从而使吻合口张力降低，出血减少，有效避免吻合口漏发生的风险，进而恢复患者身体机能，缩短住院时间，降低并发症发生率以及复发率。但既往研究关于两种手术方式对疾病复发以及并发症发生率持有不同意见，吴传福等[17]认为，IMA保留与否对患者复发率、并发症发生率无明显影响。另有研究表示，高位结扎IMA手术操作简单，可彻底清扫淋巴结，减少疾病复发[18]。但申占龙等[19]发现，高位结扎IMA的并发症发生率略高于低位结扎IMA，但其对比差异无统计学意义。出现该情况的原因可能在于各研究随访时间和研究对象存在一定差异，因此IMA切除与否对疾病复发率和并发症发生率的影響仍需进一步验证。

综上所述，腹腔镜辅助左半结肠切除术中不保留IMA可通过简化手术步骤，避免术中意外损伤，减少出血，缩短手术时间，且不增加并发症发生率以及复发率，具有临床应用价值。结肠癌是一种肿瘤疾病，其临床分期达到pT3、pT4及肿瘤位于腹膜反折以上患者，IMA根部及其周围淋巴结转移率较高，而本研究未对其进行研究，且本研究纳入样本量较少，其可能存在一定偏倚性，下一步研究将扩大样本量并在结肠癌不同病理分期下进行，进一步验证腹腔镜辅助左半结肠切除术中不保留IMA的应用价值。

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（收稿日期：2021-11-18） （本文编辑：占汇娟）