特发性黄斑前膜手术前后黄斑区微血管OCTA形态变化分析

蔡展谋

（梅江区深梅眼科医院眼科，广东梅州 514000）

黄斑前膜主要是指黄斑区视网膜表面形成的一层纤维膜，常常伴部分或者整个玻璃体后脱离[1]。特发性黄斑前膜（Idiopathic macular anterior membrane，IMEM）是典型的一种病变，好发群体是50岁以上的人群，该病容易引起诸多症状，如视力下降、视物变形、黄斑水肿、血管变形扭曲等[2]。针对IMEM常是应用手术治疗的方式，在手术具体实施上，采取玻璃体切割术能够有效剥除黄斑前膜，且经吲哚菁绿染色可并剥除内界膜，能够尽快复原视网膜褶皱，促进黄斑区解剖结构的恢复[3]。光学相干断层扫描血管成像（Optical coherence tomography angiography，OCTA）属于无创、方便、快捷的一种血管影像学检查工具，应用这一检查方式可以分层观察到视网膜浅层以及深层毛细血管，并且还可以观察早期有无明显渗漏的脉络膜新生血管，显示视网膜微血管形态，了解IMEM手术前后视网膜形态改变，为患者的术后早期合理干预提供有利参考借鉴，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2020年1月至2021年3月收治的80例IMEM患者为研究对象，男性34例，女性46例。纳入标准：散瞳前置镜检查、彩色眼底照相及OCT检查明确黄斑区有金箔样反光带、黄斑部视网膜增厚及黄斑视网膜前中强反射信号条带，符合特发性黄斑前膜临床诊断标准；均接受玻璃体切割手术进行治疗的患者。排除标准：因糖尿病、葡萄膜炎、视网膜血管性病变、既往眼外伤及内眼手术等因素导致的继发性黄斑前膜患者；合并发育性先天性视网膜前膜、重度白内障、年龄相关性黄斑变性、≥6D的高度近视眼或青光眼的患者；既往有玻璃体视网膜手术病史的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：患者均是采取玻璃体切割术治疗，手术均是安排具备丰富经验的医师操作，应用局麻方式，应用23G微套管系统，在颞下距离角膜缘大于4mm的部位注入曲安奈德（TA），将玻璃体切除，经吲哚菁绿染色剥除玻璃体后皮质、黄斑前膜至上下血管弓。测定眼压较正常略偏高可拔出23G套管针，夹闭穿刺口。

1.2.2 检查方法：在手术前后均实施眼科检查，术前、术后3个月进行最佳矫正视力的检查，检查的方式是裂隙灯下检查与眼底检查。OCTA检查是选择术前进行，检查方法是患者取坐位接受检查，将下颌托置于下颌部位，患者的眼睛注视前方，持续观察蓝色光点3s，观察期间避免眨眼与偏移头位，避免结果不准确情况发生。此外注意尽可能避免眨眼及头位偏移，取视网膜血流成像3mm×3mm范围扫描检查，自动生成黄斑血流密度图像，观察表层视网膜、深层视网膜、外层视网膜、脉络膜毛细血管层，避免存在测量误差情况，重复测定3次取均值。

1.3 观察指标：手术前后测定最佳矫正视力（Best corrected visual acuity，BCVA）、黄斑中心凹厚度变化。此外根据患者有无微血管扭曲分成扭曲组、非扭曲组，对比两组术后3个月的BCVA，并且对OCTA检查情况评价。

1.4 统计学方法：运用SPSS21.0软件做统计学分析，计量资料用（±s）表示，使用t检验，计数资料用（%）表示，使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BCVA、黄斑中心凹厚度：手术结束后78例78眼的BCVA均是提高，占总数的97.50%。其余2例2眼患者在手术结束后的BCVA未出现提高的情况。术后3个月的BCVA与术前时刻对比差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月患者黄斑中心凹厚度明显较术前时刻降低，手术前后对比差异有统计学意义（P＜0.05）。术后大部分患者的黄斑中心凹厚度虽然下降但是并未降至正常水平，详见表1。

表1 手术前后BCVA、黄斑中心凹厚度变化情况比较（±s）

表1 手术前后BCVA、黄斑中心凹厚度变化情况比较（±s）

时间 n BCVA 黄斑中心凹厚度（μm）术前 80 0.16±0.06 487.25±112.26术后3个月 80 0.35±0.14 323.25±102.25 t值 - 12.138 14.345 P值 - ＜0.001 ＜0.001

2.2 扭曲组、未扭曲组BCVA比较：根据微血管情况分组，扭曲组34例，未扭曲组46例，对比术后3个月的BCVA上扭曲组明显低于未扭曲组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。扭曲组OCTA的表现如下：OCTA检查情况主要是表现注前膜部位轮廓明显，网膜褶皱，同时在深层血管部位也见视网膜线状高反射的表现，视网膜层次紊乱，血流图像见黄斑区域的血流迂曲状态；深部血流的成像检查，视网膜的毛细血管可见明显的扩张状态，血流分布稀疏并且血流处在较低信号状态；脉络膜部位存在丰富及分布均匀的血流信号，术后3个月血管扭曲情况好转。而未扭曲组OCTA表现如下：浅层图像可见前膜轮廓；深层状态图像，黄斑区视网膜表现出线状高信号状态；血流图像表现为血管在走形上趋于正常，深层未见血流层，脉络层的反射无异常表现。扭曲组的患者，术后视力恢复更差，前膜对视网膜牵拉比较中，者使得黄斑区浅层视网膜微血管出现扭曲，视网膜明显增厚，明显影响视网膜的恢复。

表2 微血管扭曲组与未扭曲组患者的BCVA比较（±s）

表2 微血管扭曲组与未扭曲组患者的BCVA比较（±s）

组别 n 术后3个月BCVA扭曲组 34 0.76±0.14未扭曲组 46 0.52±0.05 t值 - 27.941 P值 - ＜0.001

3 讨论

特发性黄斑前膜（IMEM）是一种常见的疾病，关于此类疾病的具体病机尚不明确[4]。然而相关研究表明，随着年龄增加可见玻璃体的持续剥离，而受剥离的玻璃体会对视网膜的内界膜产生牵拉作用，视网膜因此移行以及增值，且大量分泌细胞因子，如此就使得黄斑前膜因此形成。

针对IMEM需要采取合理的治疗方式，其中行玻璃体切割术能成功的剥除黄斑前膜，明显提高患者视力，并且还可让患者视物变形情况明显改善，术后伤口愈合快、不适感低等。本研究结果显示，80例患者行手术治疗，78例BCVA提高，仅2例未见明显提高情况，表明应用玻璃体切割术的效果满意，主要是实施手术治疗的过程中，术中注射TA能加速并改善视功能，从而减轻或者控制黄斑水肿。黄斑区微血管形态及结构改变同IMEM的治疗效果密切相关，对具体功能的检查，应用OCTA的优势突出，表现为患者接受检查过程，不需要进行造影剂的注射，使得影像能迅速获取；检查方式也能仔细观察视网膜脉络部位微血管基本形态，尤其可显示视盘部位微血管构造的变化[5]。本研究中，在术前与术后3个月对IMEM患者进行OCTA检查，主要目的是了解黄斑中心凹厚度以及形态改变，研究结果根据微血管OCTA情况，分成扭曲组与未扭曲组，结果显示扭曲组术后3个月的BCVA高于未扭曲组。主要是黄斑前膜发生发展具有持续、缓慢的特征，在早期阶段前膜因为较薄同时较轻牵拉作用，且视网膜毛细血管屏障功能正常，血管形态症状，在组织间隙部位并未见渗漏情况，这样并不会表现出视网膜的明显变化[6]。但是前膜持续作用会使得视网膜厚度明显增厚，这样使得视功能降低，术后微血管扭曲组的顺利恢复差可能是因为手术对IMEM患者前膜视网膜产生牵拉作用，黄斑区的浅层视网膜微血管扭曲，黄斑区视网膜增厚明显，如此使得视功能恢复受影响，关于手术的具体时机也因此备受争议[7-8]。所以在术后就需要早期进行随访观察，见视物变形应及时的进行手术治疗，使得术后视力改善满意。

综上所述，特发性黄斑前膜行玻璃体切割术后，行OCTA检查可见黄斑区厚度的改变，视力明显提高，需尽可能选择在视网膜微血管扭曲前进行手术，以获得良好视功能，改善预后及提高生活质量。