质子泵抑制剂预防外科手术患者围手术期应激性溃疡的临床分析

庞玉娜

应激性溃疡（SU）是指机体在应激状态下，引起消化道黏膜病变，可出现溃疡、出血、糜烂、穿孔等症状，对患者危害严重[1]。有研究表明，危重患者诱发消化道出血的风险超过1.5%，发生出血后，死亡率高达48.7%[2]。作为一种应激状态，外科手术同样具有SU的诱发风险，且手术越复杂、困难，SU的诱发风险越高。因此，临床需要采取有效的措施预防SU，保证手术的安全性，同时改善患者预后，以促进患者恢复。在SU的预防中，质子泵抑制剂（PPI）应用率较高，其抑酸效果较好，药效可持续较长时间，能够降低SU的诱发风险[3]。但在PPI的应用中，频繁出现用药不合理现象，诱发不良反应等，且增加患者的住院费用。因此，需要了解临床在预防SU中PPI的使用情况，了解用药不合理现象，并制定解决措施，以提升药效。本研究分析博白县人民医院2021年1-6月收治的529例外科手术患者PPI的使用情况，探究其用药合理性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2021年1-6月收治的外科手术患者529例。纳入标准：（1）进行外科手术且使用PPI；（2）临床资料完整。排除标准：（1）诊断为胃食管反流；（2）入院时出现消化道出血。男308例，女 221例；年龄 21～73岁，平均（48.21±12.37）岁。根据是否具有SU高危因素，将其分为高危因素组（n=237）和非高危因素组（n=292）。高危因素组男144例，女93例；年龄21～70岁，平均（48.15±12.24）岁。非高危因素组男164例，女128例；年龄21～73岁，平均（48.62±12.59）岁。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有患者及其家属均知晓本次研究，并签署同意书，本研究获得医院伦理委员会许可。SU高危因素：高龄；长期应用免疫制剂药物和胃肠道营养；应用大剂量皮质醇；凝血机制障碍；机械通气时间超过48 h；呼吸衰竭；合并休克或持续低血压；严重创伤；手术时间超过4 h且失血量较大；急性肝功能衰竭；急性肾功能不全；既往有胃肠道溃疡出血病史。

1.2 方法

所有患者均预防性使用PPI，主要包括奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑，187例患者为术前用药，342例患者为术后用药，以出血风险降低、可耐受肠道营养、病症开始好转为停药指征。

注射用奥美拉唑钠（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20030945），静脉滴注。奥美拉唑肠溶片（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20083831），口服。

雷贝拉唑钠肠溶片（成都迪康药业股份有限公司，国药准字H20040715），口服。

注射用泮托拉唑钠（广东健信制药股份有限公司，国药准字H20066305），静脉滴注。泮托拉唑钠肠溶片（湖北济安堂药业股份有限公司，国药准字H20084498），口服。

注射用兰索拉唑（江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，国药准字H20140044）静脉滴注。兰索拉唑片（宜昌东阳光长江药业股份有限公司，国药准字H20093957），口服。

1.3 观察指标及评价标准

（1）PPI使用情况：分析所有患者四种PPI使用情况及每天使用剂量，统计＜40 mg、≥40 mg的例数。（2）分析不同手术（胃、肠、甲状腺、阑尾、肝、胆、胰腺、疝）患者PPI使用疗程及住院时间。（3）两组住院情况：观察并比较高危因素组、非高危因素组PPI费用、药物总费用、住院费用、PPI/药物总费用、PPI/住院总费用。（4）PPI用药不合理现象：分析PPI的用药不合理现象，包括无指征用药、剂量不合理、给药途径不合理、用药疗程过长。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PPI使用情况

奥美拉唑、泮托拉唑剂量以≥40 mg为主，雷贝拉唑、兰索拉唑剂量以＜40 mg为主，见表1。

表1 PPI使用情况[例（%）]

2.2 不同手术患者PPI疗程及住院时间

在外科手术患者中，使用PPI胃、肠手术患者较多，且胃、肠手术患者PPI疗程、住院时间长于其他手术患者，见表2。

表2 不同手术患者PPI疗程及住院时间[d，（±s）]

表2 不同手术患者PPI疗程及住院时间[d，（±s）]

手术 P P I疗程 住院时间胃（n=8 9） 1 1.5 7±2.7 4 1 9.2 4±3.8 2肠（n=9 2） 1 3.2 1±3.0 1 2 0.1 5±4.0 8甲状腺（n=5 0） 6.1 2±1.1 7 8.9 5±1.5 4阑尾（n=5 5） 3.9 1±0.8 5 5.9 2±1.3 3肝（n=7 4） 9.5 3±2.3 5 1 2.3 4±3.1 1胆（n=6 7） 6.8 5±1.5 9 1 0.0 2±2.7 4胰腺（n=6 2） 9.2 5±2.5 4 1 0.7 5±2.8 1疝（n=4 0） 3.8 2±0.7 9 5.4 1±1.2 7

2.3 两组住院情况比较

高危因素组的PPI费用、药物总费用、住院费用均显著高于非高危因素组，PPI/药物总费用、PPI/住院总费用均显著低于非高危因素组（P＜0.05），见表3。

表3 两组住院情况比较（±s）

表3 两组住院情况比较（±s）

组别 PPI费用（元） 药物总费用（元） 住院总费用（元） PPI/药物总费用（%）PPI/住院总费用（%）高危因素组（n=237） 1 027.24±136.24 17 825.34±1 235.23 48 253.82±1 952.84 5.64±0.85 2.09±0.18非高危因素组（n=292） 725.21±124.57 9 825.64±751.33 29 853.54±1 725.15 7.43±0.94 2.45±0.24 t值 26.588 91.728 114.965 22.728 19.133 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.4 PPI用药不合理现象

PPI使用存在用药不合理现象，主要为无指征用药、剂量不合理、给药途径不合理、用药疗程过长，见表4。

表4 529例PPI用药不合理现象

3 讨论

SU在手术患者群体中十分常见，其不仅能够引起出血、糜烂、穿孔等症状，还能够加重病情，若患者诱发穿孔、出血，则具有较高的病死风险[4]。有研究表明，原发病的病情严重程度与SU的诱发概率、致死率成正比[5]。在外科手术中，SU诱发屡见不鲜，对患者危害较大，严重时可致死[6]。因此，需要有效的预防SU，降低SU诱发风险，提高手术的安全性。临床研究显示，作为预防SU的常用药，PPI用药不合理现象严重，包括用药疗程过长、给药途径不当、溶媒选择不合适、联合用药不当、过量使用、剂量选择不当、用药指征把握不严等[7]。则需要准确了解PPI的用药情况，采取有效的解决措施，提升PPI用药合理性。

在外科手术患者围手术期SU的预防中，通常使用PPI，其能够将胃酸分泌的最后通道阻断，达到抑酸的效果，药效持续时间长，具有较高的特异性[8]。PPI可用于消化不良、非甾体抗炎药相关性溃疡、卓艾综合征、上消化道出血、消化性溃疡、胃食管反流等疾病中，在SU的预防中也具有较高的应用价值。PPI类药物较多，其中奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑比较常见，用药方式主要为口服、注射等，剂量也各有差异。本研究结果显示，奥美拉唑、泮托拉唑剂量以≥40 mg为主，雷贝拉唑、兰索拉唑剂量以＜40 mg为主。文献[9]指出，四种PPI的推荐剂量如下：奥美拉唑40 mg/d，随后在 20～40 mg/d 内调整；泮托拉唑 40 mg/d，兰索拉唑30 mg/d，雷贝拉唑20 mg/d。另外，在本研究中，PPI用药主要以奥美拉唑为主，这不仅与药物药效有关，可能也受到药物价格的影响，主要是使用奥美拉唑肠溶片经济实惠，注射用奥美拉唑钠价格也相对较低，应用率较高。本研究结果显示，在外科手术患者中，使用PPI的胃、肠手术患者较多，且胃、肠手术患者PPI疗程、住院时间长于其他手术患者。可能是胃部、肠道手术患者病情相对严重，诱发SU的风险更高，因此，PPI用药疗程及住院时间较长。临床研究显示，对于术后SU诱发风险较高的患者，或者手术难度较大，可考虑术前1周服用PPI，使胃内pH值增加，以预防SU[10-11]。本研究结果显示，PPI使用存在用药不合理现象，主要为无指征用药、剂量不合理、给药途径不合理、用药疗程过长。李莉等[12]对526例外科手术患者进行PPI用药分析，结果显示无指征用药、剂量不合理、给药途径不合理、用药疗程过长均为常见的用药不合理现象，与本研究结果一致。在外科手术患者PPI的预防使用中，无指征用药比较常见，楚建杰等[13]研究显示，无指征用药是导致PPI过度使用的主要因素。对于用药指征，有研究表明，具有SU高危因素或者存在应激源的患者方可使用PPI。而有无指征用药，可根据是否具有高危因素、术中出血量、手术时间、手术的复杂性等进行判断，对于无指征的患者，应避免使用PPI[14]。对于用药剂量，制定用药剂量时，在参考推荐剂量的同时，还需要了解患者的高危因素情况。薛冬梅等[15]研究显示，若患者具有1个高危因素，建议兰索拉唑、泮托拉唑每次的剂量分别为30、40 mg，雷贝拉唑、奥美拉唑每次剂量分别需要在 10～20 mg、20～40 mg 调整；若具有多个高危因素，拉索拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑每次的剂量分别为30、80、40 mg，此时以静脉给药为最佳。对于外科围手术期患者，诱发SU的危险因素包括消化道出血史、消化道溃疡，手术比较复杂、困难，颅脑损伤、外伤、严重烧伤、高龄等。有研究表明，SU的诱发风险与独立危险因素的个数成正比，即存在的独立危险因素越多，诱发SU的风险越高[16]。因此，若患者存在多个独立危险因素，则需要慎重用药，提升PPI的预防效果。对于PPI的给药途径，通常为口服、静脉给药的方式，其中静脉给药包括静脉推注、静脉滴注。而对于用药途径的不合理现象，多是能够口服PPI的患者却进行静脉给药。临床研究表明，在给药途径的选择中，口服通常为首选给药方式，若口服PPI不适用，则可采取静脉给药[17]。对于用药疗程，通常会出现用药疗程过长的情况，可能是现阶段并无明确的预防SU停药指征，以致未及时停药，若PPI用药时间过长，可能会引起不良事件。有研究显示，当患者病症开始好转、停止机械通气，或能够接受肠道营养时，可停用PPI[18-19]。本研究结果还显示，高危因素组的PPI费用、药物总费用、住院费用均显著高于非高危因素组，PPI/药物总费用、PPI/住院总费用均显著低于非高危因素组（P＜0.05）。高危因素组由于诱发SU的风险较高，更需使用PPI，因此，PPI费用较高。但本研究结果显示，虽然高危因素组的PPI费用较高，但PPI/药物总费用、PPI/住院总费用均低于非高危因素组。出现这一结果的原因可能是高危因素组患者的病情相对严重，药物总费用、住院费用较高，因此，PPI/药物总费用、PPI/住院总费用较低。但也可能是医师经验用药，或者错误判断风险因素，出现无指征用药情况，进而使得非高危因素组PPI/药物总费用、PPI/住院总费用较高。PPI的用药不合理，可导致多种不良结果，包括加重患者病情、增加患者经济负担、浪费医疗资源等。因此，在应用PPI时，应该慎重用药，准确判断SU高危因素，同时选择合理的给药途径、剂量，并及时停药，进而提升对SU的预防效果，并改善患者预后，促进患者恢复。

综上所述，在外科手术患者围手术期PPI的预防使用中，存在用药不合理现象，包括无指征用药、剂量不合理、给药途径不合理、用药疗程过长。医师需要了解PPI预防用药指征和用药方法，强化对PPI用药管理，同时对围手术期预防性使用PPI加强审核，及时干预不合理预防用药医嘱，提升PPI的用药合理性。