术中回收式自体输血在高危出血风险孕产妇中的应用＊

黄旭君 成志 彭翠 郭晓燕

产后发生大出血是导致我国产妇死亡的最主要的原因。随着二孩政策的开放，前置胎盘、胎盘植入的患者数量不断增加，术中需大量输血的情况时有发生。当大量输血抢救时可能会面临血源不足的情况，严重危及产妇的生命安全[1]。如果术中将产妇的出血回收处理后，进行回收式自体输血（intraoperative cell salvage，IOCS），不仅可以补充孕产妇血液，减少输血引起的并发症，还可以节约血液资源，是一种经济有效的输血方法。然而，一般医院产科收集的血液可能会被羊水等污染，可能会诱发输血不良反应或发生羊水栓塞，因此孕产妇IOCS在国内并未普及[2]。现有多个研究表明，孕产妇在术中出现失血过多时实施IOCS，能有效控制失血过多现象，且不良反应也发生较少，该技术能更好地补充术中术后丢失的血液，保持孕产妇合适的血容量，稳定血压，减少异体血的输入，减少不良反应的出现，从而提高具有高危出血风险的孕产妇的生存率[3-5]。本研究拟在有高危出血风险的孕产妇中开展IOCS，探讨该项技术的效果和安全性，本次研究详细情况见下文所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月-2021年3月在广州医科大学附属第六医院剖宫产分娩有高危出血风险孕产妇共75例作为研究对象，纳入标准：经检查判断为前置胎盘或有胎盘植入，估计手术出血量大于1 000 ml；试验组所有孕产妇均满足能实施IOCS的条件（IOCS适应证：即进行分娩手术时有可能出现出血量超过1 000 ml情况的孕产妇；IOCS禁忌证：在进行分娩手术时产妇自身流出的血液未能及时收集，自身血液流出超过6 h；通过医生判断，发现血液被羊水等物质污染；孕妇血液在手术时流出后出现十分明显的溶血现象；孕产妇有严重并存的感染、心脏病、凝血功能障碍及肝肾功能不正常[6]）；在剖宫产手术前后，均有血常规指标、凝血功能，以及肝、肾功能等记录。排除标准：合并感染、发热、糖尿病的产妇；凝血功能障碍；拒绝接受回收血液。根据输血方式不同分为试验组（33例）和对照组（42例）。此次研究得到广州医科大学附属第六医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

试验组在剖宫产手术中实施IOCS或伴有异体血输血，而对照组孕产妇仅进行异体血输入。对照组在手术过程中，医生根据孕产妇具体失血情况及血常规给予成分输血，当患者血红蛋白急剧下降至70～80 g/L时给予异体输血。试验组医生需在研究开始前告知接受IOCS的孕产妇该技术有关情况，使其充分了解回收式自体输血的优势和劣势，以及术中和术后可能造成的不良影响。并和孕产妇与其家属签署《自愿接受IOCS治疗知情同意书》。IOCS具体方法：实施IOCS的主要过程：（1）使用包含2套吸引设备的连续式自体血回输系统（德国Fresenius Kabi公司生产）配合手术，其中1套吸引设备主要用于羊水的吸收，以此减少回收式自体输血过程中自体血被羊水污染的概率；另1套则连接回收装置用于采集血液。输血过程由受到专门培训且经验丰富的麻醉师实施。（2）实施IOCS技术时使用80～100 mmHg的负压，收集血液时将抗凝剂注入血液吸收管内与收集的血液混合，收集的血液通过储血罐的多次过滤后，经过离心、分离及生理盐水清洗等过程，再连接南京双威生物医学科技有限公司的FTS-RC102一次性使用的去白细胞的滤器，通过过滤收集孕妇剖宫产术中自体血中的白细胞，将杂质分流入废液袋，将经过处理后得到的浓缩红细胞泵入储血袋，并及时输入到行剖宫产手术的孕产妇体内。（3）手术期间，医师需结合孕产妇情况判断是否仍需要输入其他异体血或血液制品，如需要则及时补充。

1.3 观察指标及评价标准

（1）记录两组一般资料。（2）记录试验组33例和对照组42例在剖宫产手术24 h内失血量、不同类型血液的输血量。（3）记录两组术前与术后红细胞计数等常见血常规、凝血功能相关指标，包括血红蛋白水平（Hb）、血细胞比容（HCT）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、凝血酶时间（TT）等指标。（4）严格遵照输血前“三查八对”制度进行，观察并记录两组输血过程中有无输血不良反应。

1.4 统计学处理

本研究采用SPSS 26.0软件进行数据分析，对研究对象的计量资料，以及血常规和凝血功能指标结果以（±s）表示，并使用两独立样本t检验进行组间比较；对孕产妇的出血及输血量采用中位数（M）[最小值（min），最大值（max）]表示，采用秩和检验比较组间差异。计数资料则用率（%）描述，使用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料对比

两组年龄、产次、孕周对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但试验组胎盘植入比例、既往剖宫产次数要高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 两组手术 24 h 出血量≤2 000 ml及输血情况比较

对照组 42例，手术 24 h出血量≤2 000 ml共30例；试验组 33例，手术 24 h出血量≤2 000 ml共17例。两组输入异体红细胞、血浆量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），输入冷沉淀含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组（手术24 h出血量≤2 000 ml）输注异体红细胞、血浆、冷沉淀比较[M（min，max）]

2.3 两组手术 24 h 出血量 ＞2 000 ml及输血情况比较

对照组 42 例，手术 24 h 出血量 ＞2 000 ml共12例；试验组 33例，手术 24 h出血量 ＞2 000 ml共16例。两组输入异体红细胞、血浆、冷沉淀比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组（手术24 h出血量＞2 000 ml）输注异体红细胞、血浆、冷沉淀比较[M（min，max）]

2.4 两组血常规指标情况比较

两组研究对象术前红细胞计数、Hb水平、HCT、PLT含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而两组红细胞计数、Hb水平、HCT术前-术后的差值对比，试验组下降幅度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组PLT术前-术后的差值对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组血常规指标术前与术前-术后差值比较（±s）

表4 两组血常规指标术前与术前-术后差值比较（±s）

红细胞计数（×1012/L） Hb水平（g/L） HCT（%） PLT（×109/L）对照组（n=42） 3.84±0.45 104.57±13.00 0.33±0.04 237.76±59.00试验组（n=33） 3.72±0.39 105.21±11.22 0.32±0.03 226.15±59.30 t值 1.230 0.225 0.893 0.844 P值 0.223 0.823 0.375 0.401组别 血常规（术前）

表4 （续）

2.5 两组凝血功能指标比较

两组术前术后PT、APTT、Fib、TT等指标均比较接近，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组术前与术后凝血功能指标比较（±s）

表5 两组术前与术后凝血功能指标比较（±s）

组别 术前术后PT（s） APTT（s） Fib（g/L） TT（s） PT（s） APTT（s） Fib（g/L） TT（s）对照组（n=42） 11.29±0.80 27.43±3.27 3.92±0.75 16.92±2.83 12.16±0.97 30.79±6.72 3.55±1.16 16.68±1.09试验组（n=33） 11.32±0.93 27.20±3.18 4.15±0.80 17.03±1.72 12.01±0.87 29.89±4.08 3.64±0.73 16.68±1.48 t值 -0.126 0.307 -1.320 -0.200 1.056 0.895 -0.847 -0.108 P值 0.900 0.759 0.191 0.842 0.489 0.478 0.682 0.994

2.6 两组输血不良反应比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 6。

表6 两组输血不良反应比较[例（%）]

3 讨论

IOCS这项技术目前已应用于一些临床外科手术中，它能够明显减少异体血的输入，从而减少相关风险[7]。对比大出血时使用异体血输入患者体内，通过IOCS方式收集的红细胞比异体红细胞有更优良的携带氧气的能力，存活率高。通过该技术还可以使患者在5～6 min内接受红细胞输入，且不用进行交叉配血[8-9]。

目前临床上针对IOCS使用的安全性还有一些分歧[10-12]。IOCS由于本身所具有的潜在隐患使患者应用该技术时需具备一定的条件。Waters等[13]在2000年研究中提出，在剖宫产手术过程中收集的孕产妇自身血液通过洗涤、过滤过程后，残留在其中的羊水浓度远小于孕产妇自身血液中的浓度，表明自体血回收机能够有效地改善血液被羊水污染情况。

本研究对于有高危出血风险孕产妇75例进行研究，试验组33例，对照组42例。试验组在手术期间采用IOCS或伴有异体血输血，对照组在手术期间仅异体输血，比较两组一般资料、出血量、输注异体血制品数量、术前术后血常规、凝血功能及输血不良反应发生率。研究结果显示：试验组的胎盘植入比例及既往剖宫产次数要高于对照组，说明试验组因胎盘植入和既往多次剖宫产史，增加了手术的难度和手术出血风险。试验组33例中手术 24 h 出血量 ＞2 000 ml有 16 例，对照组 42 例中手术 24 h 出血量 ＞2 000 ml有 12 例，试验组的手术 24 h 出血量 ＞2 000 ml的比例要高于对照组。当两组手术 24 h出血量≤2 000 ml时，输入异体红细胞、血浆差异均有统计学意义（P＜0.05），输入冷沉淀的量在接受不同输血模式的孕产妇之间差异无统计学意义（P＞0.05），说明试验组输入异体红细胞、血浆要少于对照组，验证了采取IOCS技术可减少异体血的输注。当两组手术24 h出血量＞2 000 ml时，输入异体红细胞、血浆、冷沉淀比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组红细胞计数、Hb水平、HCT术前-术后的差值对比，试验组降低程度低于对照组，说明采取IOCS技术治疗后的孕产妇术后体内的红细胞计数、Hb水平、HCT要高于不采取IOCS后的孕产妇，对孕产妇产后康复起到有利作用。两组术前术后凝血功能未有明显改变，说明接受IOCS技术治疗不会影响孕产妇的凝血功能。本研究中，试验组、对照组输血不良反应发生率为6.06%和9.52%，差异无统计学意义（P＞0.05），试验组也没有羊水栓塞现象。有文献[14]指出，使用异体血液制品输入患者体内出现相关不良反应的概率为11.30%，而变态反应约占5.10%，其他大都表现为发热。IOCS能有效减少异体血的使用，做到更加合理、安全用血，同时还能够避免输入外来血液后发生免疫排斥等不良反应[15]。

综上所述，对于有高危出血风险的孕产妇在生产手术中实施IOCS技术，当出现大出血时孕产妇能及时获得红细胞补充，可有效减少异体输血使用量，且不增加与输血有关的不良反应发生率和出现羊水栓塞的风险，该技术安全性和有效性均有保障，值得临床推广。