经椎间孔选择性神经根封闭在腰椎间盘突出症治疗中的临床观察＊

路康 项毅 李芝兰 李凡 张亚蕊 魏建明 唐翔宇

腰椎间盘突出症为脊柱外科最常见的疾病，严重影响着广大患者的工作与生活，其发病机制主要是突出椎间盘对神经根的压迫引起腰痛及下肢放射痛，另外椎间盘退变、机械应力损伤、免疫炎症、细胞外基质代谢失衡、微生物侵入等因素都可能参与了该病理过程[1]。临床上腰椎间盘突出症的严重程度参差不齐，治疗方案多种多样，如药物治疗、中医治疗、椎间盘介入治疗、椎间盘切除术等[2-4]。随着医疗技术与理念的进步，精准化及微创化治疗得到深入研究并取得了良好的临床疗效果，为患者提供了更简单有效的治疗选择，经椎间孔选择性神经根封闭术是治疗椎间盘突出症的一种微创方案，同时也是微创椎间盘切除术前判断责任节段的重要手段[5-6]。笔者根据2017年5月-2020年5月中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院接受经椎间孔神经根封闭治疗的腰椎间盘突出症患者资料，总结汇报其临床效果及体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）腰椎间盘突出症典型临床表现：腰痛及下肢放射痛，体格检查提示直腿抬高试验阳性，且下肢疼痛及感觉异常为根性症状；（2）影像学检查提示椎间盘突出与临床表现一致。排除标准：（1）非特异性腰痛；（2）髓核脱出、游离；（3）腰椎术后；（4）有腰椎感染性及占位性病史；（5）腰椎不稳或滑脱。经筛选后获得17例临床资料，男12例，女5例；年龄20～87岁，平均（56.30±26.06）岁；病程3个月～10年；单侧下肢痛15例，双侧下肢痛2例。影像学提示，单节段14例（L3～42例，L4～59 例，L5～S13 例），双节段 3 例（L3～4、L4～52 例，L4～5、L5～S11 例）。随访时间为术后次日到 12 个月。该研究所获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

术前根据患者症状、体征及影像学检查初步判断责任节段。术中患者取俯卧位，悬空腹部，C型臂透视定位病变节段，标记脊柱正中线及目标椎间孔水平线，穿刺进针点一般为椎旁10～12 cm处，1% 利多卡因（5 ml∶0.1 g，石药银湖，国药准字H14024045）注射液逐层局部浸润麻醉，进针方向与水平面夹角约30°，针尾可适度头倾，针头刺向椎间孔安全三角区，透视下引导穿刺针头抵椎间孔后继续进针，直至腰椎正位透视下针尖位于上下椎弓根内缘连线，侧位透视针尖应位于椎弓根下方、椎间孔下1/3处，如单纯封闭出口根可调节针尖至椎弓根外下方，回抽无脑脊液及血液后，注入2%利多卡因与复方倍他米松（1 ml∶5 mg，默沙东，国药准字 J20140160）1∶1 混合液约 2 ml，拔出穿刺针，穿刺处贴无菌敷贴[7]。见图1。

图1 正侧位透视像

1.3 观察指标及评价标准

（1）运用VAS视觉模拟疼痛评估表（0～10分）对患者术前、术后次日、术后3个月、末次随访（术后12个月）时腰腿疼痛程度进行评估，0分为无痛，10分为剧痛难忍；（2）运用Oswetry功能障碍指数问卷表（ODI）对患者术前及术后各随访时间点的疗效进行评估，分值范围为0～100分，得分越高表示患者的功能障碍越严重，计分方法：实际得分/所答题数/5×100%；（3）以改进型MacNab小标准对患者术后腰椎功能进行评估判断手术优良率，优：无疼痛及活动受限，能正常参加工作和活动；良：偶发非神经性疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍为残废和/或失业状态；差：功能没有明显改善，需要进一步医疗干预。优良率=优率+良率。

1.4 统计学处理

研究数据均通过SPSS 18.0统计软件处理，所有计量资料以（±s）表示，术前、术后VAS、ODI评分行配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后各时间点VAS及ODI评分比较

术后各时间点VAS评分均显著低于术前评分，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后各时间点ODI评分均显著低于术前评分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 17例患者术前、术后各时间点的VAS及ODI评分比较[分，（±s）]

表1 17例患者术前、术后各时间点的VAS及ODI评分比较[分，（±s）]

注： 术 后 次 日 VAS、ODI与 术 前 比 较，t=16.16、25.59，P=0.000、0.000；术后 3个月VAS、ODI与术前比较，t=14.63、21.40，P=0.000、0.000；末次随访VAS、ODI与术前比较，t=9.11、16.92，P=0.000、0.000。

时间 VAS ODI术前 6.82±0.95 71.47±11.10术后次日 3.41±1.12 25.76±4.88术后3个月 2.76±0.75 22.18±4.32末次随访 4.06±0.75 31.29±4.86

2.2 术后不同时间点MacNab评分优良率

根据MacNab评估术后次日、3个月及末次随访手术的优良率，分别为70.59%、76.47%、64.71%，见表2。

表2 17例患者术后不同时间点MacNab评分优良率

3 讨论

腰椎间盘突出症是由椎间盘突出压迫脊神经根而出现腰腿疼症状的临床疾病，其人群中发病率约80%[8]。本研究采用经椎间孔选择性神经根封闭的方式对神经根性疼痛进行治疗。研究结果显示，64.71%的患者术后直至平均近2年的随访时间手术疗效满意，其术后VAS评分及ODI功能指数显著改善，表明该术式对椎间盘突出症是一种非常有效可靠的治疗方案。

既往研究表明，大部分腰椎间盘突出症均可通过保守治疗缓解症状，其主要原因在于神经根受压之后，经保守治疗度过急性期后，神经根水肿逐步缓解，神经根本身可主动逃逸躲避突出间盘而避免持续受压，加上脊柱的保护性侧弯、患者对疼痛的耐受等原因可以达到临床治愈目的[2]。然而利用口服止痛抗炎药物、针灸、理疗等手段治疗周期较长，甚至难以缓解以致需要手术治疗。本研究中应用的神经根封闭术是在脊神经根周围注射局麻药物及皮质醇类激素，皮质醇激素通过抑制前列腺素的合成，能够限制细胞和体液介导的自身免疫性反应[9]。从临床疗效上来看，这种封闭术短期内通过局麻药物可以快速缓解根性疼痛、恢复运动功能及改善睡眠，远期可以在皮质醇激素作用下维持细胞膜稳定、抵抗局部炎症、减轻神经水肿[10]。该方法注射后立即起效，大部分患者疗效稳定至术后2年，使得这部分患者避免了外科手术，保留了脊柱力学稳定性结构，同时减轻了经济负担。另外，本组术前VAS评分为（6.83±0.42）分，大部分患者属于中度疼痛范围，可能是术后疼痛明显缓解且不易复发的一个原因。同时，所有患者术后均继续药物治疗至出院，出院时进行健康宣教，嘱患者休息至术后3个月，3个月后仍避免剧烈活动，这可能也是保证手术疗效的重要原因。

神经根封闭的另外一个重要临床作用是明确责任节段，尤其是对于伴有多节段的椎间盘突出的极外侧椎间盘突出症患者，非常容易出现责任节段判断错误[11-12]。术前的神经根封闭最大限度地降低了椎间盘摘除手术失败的风险，术中可以根据情况选择性在椎间孔处封闭出口根或走行根，从而判断责任节段。值得注意的是，行椎间盘切除术前的神经根封闭术尽可能单根神经封闭，以准确判断责任节段[13]。

本研究中有6例患者在神经根封闭之后，临床症状缓解不满意，术后MacNab评分为可或者差，其中3例患者最终接受了经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术，2例患者为青年患者，其疗效差的原因可能是年轻患者从事体力工作较多，椎间盘突出程度进一步加重，以及过度活动至神经根炎症及水肿反复发作，所以对于年轻从事体力活动的患者，在神经根封闭术后建议更多的卧床休息，尽可能避免体力劳动至疼痛完全缓解，以达到更好的临床效果。另外1例为椎管狭窄严重的老年患者，在远期随访时疗效明显降低，其主要原因是椎间盘突出并伴有严重黄韧带增厚、小关节增生内聚，使得椎管狭窄严重，通过该方式不能彻底解决神经根压迫问题，需要更彻底的手术治疗[14]。

总之，经椎间孔选择性神经根封闭术治疗腰椎间盘突出症效果显著，是一种安全有效兼具治疗及确认责任节段的技术，值得在临床中广泛推广。