2020版《WCET国际造口指南》要点解读

徐洪莲

（海军军医大学第一附属医院，上海 200433）

造口是一种天然形成或通过外科手术在人体腹壁形成的开口，用于排便或排尿[1]。常见的造口类型有结肠造口、回肠造口和尿路造口。造口术后，患者由于括约肌控制功能丧失，无法控制粪便或尿液的排泄，故需使用造口用品协助收集排泄物。造口往往会给患者带来较严重的生理和心理影响，并影响其生活质量。1958 年美国出现了第一位造口治疗师（enterostomal therapist，ET）Norma Gill[2]。1961 年Gill 开设了第一所造口治疗师学校，致力于培养专为造口患者提供护理服务的护士，即ET。世界造口治疗师协会（World Council of Enterostomal Therapists，WCET）成立于1978年，致力于为世界各地的护士提供专业的造口护理培训，传播造口护理相关知识，力求改善全球造口患者的预后。WCET 于2014 年发布了首个国际造口指南[3]，旨在为即将进行或已经进行造口手术的患者提供循证护理建议。随着造口护理的不断发展，《WCET 国际造口指南（第2 版）》（以下简称为《指南》）已于2020 年12月发布，且对相关证据和推荐意见进行了更新。本文拟对《指南》的要点进行解读，以期为临床造口护理工作的规范开展提供参考。

1 《指南》概述

1.1 发布背景及主要内容《指南》以2014 年第1 版为基础，在对2013—2019 年文献检索分析的基础上，对于造口护理的推荐意见等进行了更新修改。《指南》包括发布背景、目标、指南推荐和证据评估、指南实施，WCET 成员的文化、宗教和社会考虑因素，以及附录、术语和定义等几个部分。《指南》邀请了22 个国家或地区的WCET 国际代表或ET 进行供稿。原温州医科大学附属第二医院的陈爱华老师作为中国ET 首次受邀供稿。《指南》在相应内容中也体现了中医治疗护理理念。与2014 版相比，新版指南更强调方法学的严谨性，更具包容性，体现了对个人需求的更多宽容、理解和考虑，内容也更丰富。《指南》的核心内容包括15 条推荐意见，涉及护士教育和实践范围、整体护理方法、术前及术后护理需求4 个方面。《指南》附录包含Pur⁃nell 文化能力模型、文化评估工具、伊斯兰教与造口术、造口患者的权益、术前腹部造口定位总结、旅行卡等实用信息及工具，可作为患者教育资源。术语和定义表罗列了117 个造口相关术语和定义，有助于参与造口护理的专业人员使用标准常用术语为造口患者提供护理服务。

1.2 适用范围及目标人群《指南》主要关注需要接受造口手术的成年人，且在编写时尽量避免了因措辞或设计复杂性造成的使用障碍，适用于不同国家、地区各种护理环境下接受护理服务的所有造口人士。《指南》中的推荐意见和执行注意事项是关于临床实践的一般指南，应由具备相关资格的医疗专业人员实施。《指南》中所指的医疗专业人员特指ET、造口护士或临床医师。《指南》中包含全球范围内造口患者护理有关的文化、宗教和/或种族资料，可帮助护理人员结合相关因素制订护理计划。

1.3 制定方法指南编写组成员以造口、生活质量、宗教等36 个词作为检索词，在MEDLINE、CINAHL 和Cochrane Library 数据库中检索了2013 年5 月至2019年12 月期间发表的与造口、造口护理以及ET/造口护士/临床医师相关的英文文献，共纳入经同行评议的文献340 余篇。《指南》对2014 版指南中涉及的证据等级（levels of evidence，LOE）和证据强度（strength of evi⁃dence，SOE）分级方法[3]进行了审核修订，并对分级和定义进行了修改。LOE分为Ⅰ至Ⅴ级，Ⅰ级最高，包含随机对照试验或系统综述；Ⅴ级最低，包含国家认可的专家意见。且为了细化经审查证据的分级，将SOE 等级在原来A、B、C 分级的基础上增加了A-、B+和B-级别。如文献的级别在两级之间，则被评为+或-级。

1.4 重要性及意义临床实践指南是良好临床护理实践不可或缺的组成部分，可为患者、临床医护人员和医疗机构提供健康管理的循证实践指导。采用临床实践指南可减少临床实践中的差异，减少不良临床事件，降低医疗成本，改善患者恢复情况。相关指南均需定期进行证据时限性审查。WCET 综合考虑组织限制条件，以及国际成员的文化、宗教和社会因素等，预计将在6年后对当前指南进行再审查。

2 《指南》推荐意见及证据评估

该版指南提供了可用于指导ET 实践和造口护理的15 项推荐意见（详见表1），包括护士教育和实践范围、整体护理方法、术前护理需求和术后护理需求4 个方面，并逐条解释了推荐意见的基本原理和证据支持说明。

表1 2020版WCET国际造口指南推荐意见

2.1 护士教育和实践范围该部分为2020 版指南的新增内容，包括4 条推荐意见，涉及造口护理人员的专业培训、基于能力的培训课程、持续的专业发展及法律框架4个方面。

2.1.1 进行造口护理的人员需接受相关专业培训不同类型造口手术患者及其家人会有一些特定的需求，而这些需求往往是超出护士常规培训范围的。为了满足患者的需求，护士需要了解什么情况下需接受造口手术、造口手术的程序、造口类型及造口护理（如造口袋、皮肤屏障、附件装置等造口封闭设备，相关并发症的预防与管理、患者营养等）。专业的造口护理可以帮助患者更好地应对造口术后的生活，提升其生活质量。

2.1.2 专业培训应包括以胜任力为基础的课程《指南》指出，WCET 的一些培训项目清单及美国伤口造口失禁护理（Wound Ostomy and Continence Nurses,WOCN）协会于2018 年发布的造口、伤口、失禁护理标准均可作为开发造口护理教育课程的蓝本。相关课程除造口相关内容外，还涉及护士核心领导力技能（如教学、团队建设、沟通及管理）等。此外，让学员对造口用具进行模拟体验、专业护理人员的经验分享、了解国内外相关科研项目等都是可采用的教育方法。基于胜任力的造口护理课程培训可为护士提供一份技能和知识清单，以证明其通过教育项目获得了必要的信息、技能和专业行为，可为造口患者提供安全、恰当的护理。

2.1.3 相关人员应通过持续专业发展保持知识、技能和胜任力水平护理工作需要为有不同需求的患者提供复杂、多样化的护理[4]，且相关证据和实践也在不断更新。这都需要护士终身学习，以不断寻求职业发展，掌握最新造口专业知识和技能。

2.1.4 临床实践须符合所在国家及地区的法律框架《指南》强调，造口相关临床实践需符合从业者所在国家及地区的法规，采用或修订基于（地区/国家/国际）证据的循证实践指南。造口护理专业组织、其他专业护理学术组织等也可制订相关实践标准、指南和共识声明，以针对造口护理实践提出指导。高质量综述、最佳实践指南、专家共识等文献都可为造口专科护士的日常实践提供强有力的证据和参考。为了缩短将新知识应用于实践所需的时间，护理人员应当遵循将科学知识转化为实践的原则。

2.2 整体护理方法整体护理部分包括3 条推荐意见，涉及与个人、社会、经济和卫生保健系统因素相关的共同参与性护理规划，文化和宗教信仰，与生活质量、身体形象和性行为相关的共同参与性护理计划3个方面，证据强度均为A 级。整体护理是以治愈整体人为目标的护理实践[5]，护士需意识到并解决患者的生理、心理、社会、发展、精神和文化需求。整体护理包括多种方法，如药物治疗、教育、沟通、自助及补充治疗等。Purnell 模型提供了相关指南，可帮助护士为造口患者规划并提供满足其文化需求的护理服务[6]。对于情况比较复杂（如有多个造口）的患者而言，采用整体护理的方法更为重要。文化和宗教对患者饮食习惯和造口护理实践都会产生影响。《指南》列举了犹太教、伊斯兰教、印度教、锡克教、中国文化及个人价值对造口患者及造口护理的影响。如中国传统医学认为食物、药物和疾病具有寒、热特性，且认为身体、思想和精神是一个整体，阴阳须保持平衡；犹太人禁止食用猪肉或明胶之类的食物；穆斯林患者不食用任何含有猪肉的产品，且他们认为右手用于清洁活动（如与人打招呼、吃饭等），而左手用于脏的活动（如更换造口袋），可建议其使用手套进行造口护理等。卫生保健人员需了解不同的宗教和文化，以便能提供满足不同造口患者需求的护理。《指南》指出，造口对患者及其伴侣的性生活质量和夫妻亲密关系都会产生影响。如造口及手术相关的尿失禁、大便失禁、男性勃起功能障碍等问题都会对患者及其家庭产生困扰。专业人员应考虑与造口患者及其家庭成员共同参与讨论有关生活质量、身体形象及性行为的问题，以了解促进或阻碍患者适应造口的相关因素。

2.3 术前护理需求该部分4条推荐意见涉及（谁、什么时候进行）造口定位、上腹部的造口部位、影响造口位置的患者个体特征及术前教育主题4 个方面。《指南》指出，对于择期手术及可能的非择期手术，术前应由熟练的ET、造口护士或临床医师进行造口部位标记。《指南》结合文献说明了造口部位标记与并发症的关系，即接受过造口术前定位的患者，其术后并发症发生率较未进行术前定位的患者更低。应通过教育培训护士及相关卫生保健人员等措施，增加有造口定位资质人员的数量，使更多患者有机会获得造口术前教育和定位。恰当的造口位置可使患者获得更高的生活质量评分，而造口位置不当则会影响患者的性生活、身体机能和角色功能等。为了确定正确的造口位置，需在不同姿势体位（躺、坐、弯腰、站立）下对患者腹部进行评估。同时，造口定位时还应考虑患者的职业、日常状态（如坐轮椅、系腰带）、疾病情况（如需多个造口）、腹部特征（如肥胖、瘢痕、皮肤褶皱多）、文化和宗教信仰（如穆斯林患者每天要进行5 次跪地祷告）及活动情况等进行个性化的选择，以最大程度减少造口周围并发症。《指南》提及了多种造口部位定位标记的程序及方法，如造口定位法包括快捷定位法（用剪刀手柄置于脐部边缘侧面、位于髂前上棘与脐连线之间）及三角定位法。《指南》指出，有文献表明，快捷定位法效果不佳，推荐采用三角定位法的造口定位流程。三角定位法，即将肚脐、髂嵴（髂前上棘）和耻骨连成一个三角形，以三条边中线的相交点作为造口位置[7]。

2.4 术后护理需求该部分包括4 方面的建议：造口周围皮肤评估工具、造口屏障和密封装置、常见造口及造口周围并发症的识别、护理计划。

2.4.1 造口周围皮肤评估造口周围皮肤是指造口周围3～4 英寸（约10 cm）范围内造口袋底盘和任何辅助固定胶带所覆盖的皮肤。皮肤的完整性对于造口护理产品的安全性、患者的身心健康和自我管理至关重要。《指南》指出，使用经验证的评估工具有助于确定造口周围皮肤的状态、评估并发症的治疗效果，也便于医疗专业人员之间交流。常用的评估工具包括Borglund 等于1988 年创建的造口周围皮肤分类工具（Classifica⁃tion of Peristomal Skin，CPS）、造口术皮肤评估工具（Os⁃tomy Skin Tool，OST）[8]，Bosio 等于2007 年研发的造口周围皮肤疾病分类量表（Studio Alterazioni Cutanee Sto⁃mali,SACS）[9-10]、造口周围损伤量表（Peristomal Lesion Scale，PLS）[11]、标准造口算法（Standardized Ostomy Al⁃gorithm，OA）[12]等。对于造口周围皮肤的评估，目前尚没有一种普遍认可的工具。因此，评估者需要在具体临床环境中评估各种工具的适用性、可用性和适应性，结合临床判断选择与使用。

2.4.2 造口屏障和密封装置的选择《指南》指出，应使用合适的造口产品来收集排泄物，以达到减少渗漏、预防造口周围皮肤并发症、改善患者生活质量的目的；且可以借助工具来选择和应用相关产品。《指南》建议造口患者在可能的情况下应征询ET/造口护士/临床医师的建议，在他们的帮助下选择合适的造口产品。世界各地的造口产品及相关配件存在较大差别，但无论哪种产品，都应能够有效收集排泄物，并建立皮肤保护屏障。造口产品的选择需考虑患者健康状况、腹部解剖特征、生活质量，以及物理环境、社会、文化、经济等因素。

2.4.3 常见造口与造口周围并发症的识别及相关护理计划《指南》指出，造口相关并发症的发生率差异较大，从6%到85%不等，多数造口患者都会经历一种或多种并发症。造口周围皮肤并发症包括刺激性皮炎、过敏性皮炎、机械性损伤、由疾病或感染引起的并发症等[13-14]。导致造口周围皮肤并发症的常见原因包括渗漏、未进行术前定位、造口形态不佳、造口黏膜高度、肥胖、造口袋不合适或使用时间超过5 d、缺乏术前和术后教育等。造口术中外科技术的使用、造口的高度和大小等，均可能是导致造口渗漏、回缩、脱垂等并发症的原因。《指南》指出，患者、家属及专业医护人员需能够识别、预防及管理造口相关并发症。在康复护理计划方面，预见性的术前及术后健康教育、针对出院造口患者的短期和长期随访等均是可行的措施。另外，专业的家庭造口护理服务及远程医疗等均是公认的、可改善患者预后的有效方法。

3 新旧版指南比较

2020版指南在2014版基础上进行了大幅度更新。与2014 版相比，《指南》的推荐意见由9 条增加至15条；同行评议由30 名专家评议优化为104 名专家个人评议+22 个机构审阅，其中也包括了中国的12 名专家和2 所机构；提供文化、宗教和社会因素的WCET 成员国由10个增至22个；参考文献从122篇增至340篇；指南的篇幅由66页增至188页。新增内容主要包括推荐意见“教育和实践范围”及其所涉及的4 个方面，强调了护士需要接受造口护理专业教育。同时，《指南》更加强调尊重患者，要认识到患者之间的不同，以满足其不同的需求。关于术前和术后护理需求的推荐意见，两版指南基本相同，新版指南对相关内容进行了一定拓展。为了推进指南的应用与执行，使造口患者、医疗专业人员和医疗机构受益，新版指南增加了关于“指南实施”的内容，提供了指南实施的相关信息，以利于指南的推广使用。该部分建议可采用视听、电子、在线或网络平台发放教育材料，并通过提供一对一指导、召开研讨会或讲座等多种途径，向相关人员开展教育，以确保指南的规范执行。

4 小结

造口手术是很多结直肠癌及膀胱癌患者的重要治疗手段。无论是肠造口患者还是泌尿造口患者都会面临无法控制排粪或排尿的问题，需使用造口用品收集粪便或尿液。WCET 于2020 年12 月发布的《指南》提供了涵盖4 个方面的15 条推荐意见，旨在为即将进行或已经进行造口手术的患者提供循证护理建议。但由于不同国家和地区在文化、经济、医疗卫生政策等方面存在一定的差异，具体情况与指南所述不尽相同。因此，在指南执行过程中，需结合本国或本地区的实际情况开展。