精神分裂症伴发代谢综合征的非药物干预研究进展

张美荣，朱晓洁，宋 瑾

（上海市杨浦区精神卫生中心/上海健康医学院精神卫生临床研究中心，上海 200083）

精神分裂症是以思维、感觉、认知和情感异常为特点的重性精神障碍疾病[1]。该疾病病理生理复杂，患者表现为广泛的行为和感知异常，且有明显的社会或职业功能障碍。有研究表明，罹患严重精神疾病人群的代谢综合征患病率往往更高，这可能是由于情绪障碍、精神病性障碍、药物不良反应及某些生活方式因素（如习惯久坐以及长期摄入高脂肪、高碳水化合物食物等）等共同作用导致[2]。专家建议，应组建多学科团队对代谢综合征进行筛查和监测，并对可改变的危险因素进行干预，以降低患病率[3]。相关措施将对改善精神分裂症患者疾病预后、提升其生活质量、促进其社会功能恢复具有重要意义。本文对精神分裂症伴发代谢综合征患者非药物应对策略相关研究进行综述，旨在为提升精神分裂症护理质量提供参考。

1 精神分裂症伴发代谢综合征概述

1.1 代谢综合征的定义及诊断标准代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是指以高血压和糖尿病为代表的疾病，包括心血管症状、腰部脂肪过多、高血压、高血糖、高胆固醇或高甘油三酯[4]。2013年中华医学会糖尿病学分会对MS的诊断标准[5]为：①男性腰围>90 cm，女性腰围>85 cm；②空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L，和（或）已确诊为糖尿病并接受治疗者；③血 压≥130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）已确诊为高血压并接受治疗者；④空腹甘油三酯≥1.7 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）<1.04 mmol/L；具有以上3 项或更多项即可诊断。

1.2 精神分裂症伴发MS的现状罹患严重精神疾病人群的MS 患病率为51%～68%，且病死率也较高[6]。与正常人群相比，严重精神疾病患者的MS发生率是其1.5 倍，糖尿病发生率是其2 倍，高胆固醇血症发生率是其5倍；且预期寿命较正常人群缩短15～20岁[7]。

2 精神分裂症患者发生MS的相关因素

2.1 药物因素有研究表明，抗精神病药物可诱发MS，尤其是年轻患者在开始服用非典型抗精神病药物时很可能会发生糖尿病和心血管疾病[8]。另有研究显示，第2 代抗精神病药物可能导致体质量增加；且患者在开始用药后的最初阶段（通常是最初的4～12 周）体质量增加迅速；之后体质量增加会持续保持较低水平[9]。此外，高血压、肥胖、胰岛素抵抗、低HDL-C 水平和高甘油三酯水平等因素的聚集易导致糖尿病和冠状动脉疾病的发生发展[10]。且食欲刺激效应、遗传因素、久坐的生活方式及代谢调节受损等均是抗精神病药物治疗后体质量增加的关键因素[2]。因此，对于接受抗精神病药物治疗的精神分裂症患者，应定期监测代谢指标，积极预防和控制心血管疾病发生的危险因素。

2.2 生活方式及饮食因素MS 的发病与个体的生活方式及饮食习惯有着密不可分的联系，不良的饮食习惯是导致个体体质量增加和代谢异常的重要因素[11]。多数精神分裂症患者均存在水果、蔬菜、豆类和乳制品摄入缺乏，脂肪和糖类摄入过多，外卖食品、甜食和饮料等摄入量较高等问题[12]。高饱和脂肪摄入、低纤维和水果摄入均可导致炎性标志物水平增高，尤其是肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL-6）和C 反应蛋白（CRP）水平的变化，而这些炎性标志物反过来又可能促进遗传或易感个体MS 的发展或恶化。这对精神分裂症患者尤其有害，可导致患者氧化应激水平升高[13]。有研究发现，在精神分裂症患者中咖啡因摄入过量也是常见现象，究其原因可能是这些患者常通过使用咖啡因来对抗负面症状和药物产生的镇静作用[14]。然而，摄入大剂量的咖啡因则会使焦虑、睡眠障碍、精神症状等持续恶化。

2.3 认知因素认知障碍是精神分裂症患者的核心症状之一，主要表现为神经认知和社会认知功能障碍，且会对患者的社会功能和整体预后产生消极影响[15]。许多因素均会影响患者的认知能力，MS是其中一个因素[16]。一项Meta 分析[17]显示，患有MS 和糖尿病的精神分裂症患者比无相关代谢紊乱者的认知缺陷更严重，且MS 患者往往有记忆力及注意力较差、处理事物速度慢、执行力差等特点。有研究发现，随着符合MS诊断标准项目的增加，精神分裂症患者的认知功能可能会进一步恶化[18]。

3 精神分裂症伴发MS的非药物干预策略

3.1 干预内容

3.1.1 饮食干预饮食干预是综合生活方式干预和生活技能干预的重要组成部分。尤其是老年精神分裂症患者，由于多伴有躯体合并症、消化能力和生活自理能力减退、社会支持度不足等，其营养不良风险可能更为严重。建议患者选择健康的食材和合理的饮食方式，如使用橄榄油、蔬菜、水果、鱼、坚果、豆类、全麦食品、不加糖的奶制品和家禽等取代非健康饮食，以促进健康[19]。研究显示，地中海饮食对高危人群心血管疾病的一级预防有较好效果。在普通人群中，坚持地中海饮食可将心血管疾病发病率降低20%[20]。另有研究[21]显示，生酮饮食对哺乳动物大脑γ-氨基丁酸（GABA）和谷氨酸盐的神经传递有较强的影响作用。生酮饮食可能使氨基丁酸发生改变，谷氨酸支持GABA，通过抑制分解代谢，增加GABA 的合成和谷氨酸代谢，有助于补偿精神分裂症患者脑内GABA 水平紊乱，抑制了使用某些药物在增加体质量方面的作用途径，且此机制可为精神分裂症的治疗拓宽思路。生酮饮食的饮食成分主要包括低碳水化合物（约30～50 g/d）、中等蛋白质（每日高达1 g/kg）和高脂肪（约80%的每日热量）。Scott等[22]的研究强调，饮食干预不仅应提供营养教育，还要向患者提供个性化咨询并指导其掌握获得食物的技能。完整的营养评估（包括病史、药物状况、生化指标、社会历史、体力活动水平和酒精摄入量），以及营养师的参与指导对改善患者的生活方式有重要意义。

3.1.2 其他生活方式干预有研究显示，实施综合健康教育、饮食干预、心理支持、运动康复指导的优质护理干预可改善精神分裂症伴MS 患者的血脂和体质指数，减少MS的危险[23]；开展包含健康教育、饮食运动干预、睡眠管理、吸烟管理、心理护理的综合护理干预及定期监测（C 反应蛋白、谷丙转氨酶、尿酸、白细胞、红细胞沉降率和纤维蛋白原浓度），可明显降低首发住院精神分裂症患者MS的发生率[24]。

3.1.3 认知行为干预认知行为治疗包括心理教育、自我监控、教学行为改变策略和/或认知重建。有报道[25]认为，行为治疗在减少抗精神病药物相关的体质量增加方面的作用与二甲双胍和托吡酯在一定程度上具有可比性；并指出，对于有动机实施非药理学干预计划的个体，在尝试药理学增强策略之前，应首先尝试非药理学干预。Baker 等[26]基于行为治疗开发了一项为期1 年的动机干预方案，该方案以戒烟、体育活动和健康饮食作为干预重点，旨在促进患者建立健康的生活方式。Methapatara 等[27]针对精神分裂症患者实施了为期12 周的计步器行走加动机式访谈计划，结果显示观察组患者的指标明显优于对照组。

3.2 干预方法

3.2.1 多学科联合干预国外有学者描述了一个基于生活方式改变的健康促进护理计划，由社区护士主导，充分发挥团队（成员包括医师、护士、营养师、康复治疗师等）的协作互补优势，对精神分裂症伴MS 患者进行多方位的管理和生活方式干预[28]。结果显示，该方法有助于降低患者服用抗精神疾病类药物的风险，可促进患者参与更多体力活动，有效提高患者的生活质量。

3.2.2 多形式健康宣教有研究[29]表明，由经过训练的专职护士对服用奥氮平的患者及家属进行形式多样的健康教育（包括板报、宣传栏、集体讲座、个体宣教、定期电话随访等），有助于患者养成良好的饮食、运动习惯，可减少患者MS 的发生。另有研究显示，家属同步管理[30]、健康教育联合基于危险因素分析的前瞻性护理[31]均有助于改变精神分裂症患者的不良生活方式，增加其对自身疾病的认识和对护理工作的满意度。

3.2.3 多种干预模式运用有研究表明，“红绿灯法”干预模式[32]，目标设定护理方案[33]、问题跟踪护理干预[34]、探索性和基于再创造的干预[35]等措施均对促进MS 患者的行为和社会功能恢复有积极影响。另有研究报道了以专病一体化护理模式为基础的营养干预[36]，认为其可明显改善老年MS 患者的血糖、血脂和血压。

3.2.4 相关理论及辅助工具应用有研究[37]表明，基于Watson 关怀理论的护理干预，可提高老年MS 患者的治疗依从性，改善其疾病感知、主观幸福感及相关实验室指标。另有研究[38]将能量计算模型运用于患者饮食指导和自我膳食管理干预中，可有效控制MS的代谢指标。近年来，也有较多研究将智能手机运用于患者及家属干预，通过相关应用程序为MS患者实施延伸护理干预，有效提升了患者的疾病自我管理能力，提升了其治疗依从性、改善了代谢相关指标，减少了疾病复发率及并发症发生率[39-40]。

4 小结

MS 在精神分裂症患者中非常普遍，其与疾病本身、抗精神病药物不良反应以及患者不良的生活方式等多种因素有关。要降低MS 对精神分裂症患者生活质量和社会功能的影响，需早期、有效积极预防，开展有针对性的护理干预。然而，仅仅通过药物治疗精神分裂症伴发MS是远远不够。在临床工作中，护理人员需要通过健康教育/健康促进、心理支持、认知行为干预、饮食干预、运动康复指导、建立相关风险筛查方案等多种策略，充分发挥非药物干预的作用，加强患者的自我管理，促进患者生活质量提升和社会功能恢复。精神卫生专科医疗机构也可通过成立由精神科医师、临床心理学家、精神卫生专科护士、营养师、社会工作者和职业治疗师等组成的多学科治疗团队，为精神分裂症伴发MS患者提供一系列的药物和非药物治疗，以促进其康复。