胰十二指肠切除联合自体小肠移植术后1例护理

2022-12-06万胤辰程丽娟

上海护理 2022年7期

万胤辰，程丽娟

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310000）

胰腺癌是消化系统中恶性程度最高的肿瘤。随着医疗技术的进步和多学科诊疗的推进，胰腺癌的治疗方法越来越多，但目前最有效的方法仍然是根治性手术切除[1]。当胰腺癌累及肠系膜上动脉和肠系膜上静脉时，肿瘤根治切除和血供重建就成为手术的重点和难点。研究显示，患者通过胰十二指肠切除联合自体小肠移植术既可以达到手术根治的目的，又可以避免发生因异体小肠移植出现的排斥反应[2]。该手术难度系数大、技术要求高，接受手术的患者少、相关的护理经验缺乏。2021 年5 月，浙江大学医学院附属第一医院老年科收治了1 例钩突部胰腺癌患者，在经过胰十二指肠切除联合自体小肠移植术后，给予吻合口漏护理、预防感染、腹泻护理、预防血栓护理、营养支持、健康教育等措施，患者预后良好并痊愈出院。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者男，61 岁，2021 年1 月出现无明显诱因的上腹部疼痛，以胀痛为主，疼痛发作不规律，可自行缓解，但症状有反复。于外院行胃镜病理检查，结果提示十二指肠恶性肿瘤，遂行2 种不同方案化疗，但化疗后复查仍显示肿瘤有进展。2021 年5 月21 日就诊于我院老年科门诊，并以“胰十二指肠肿瘤”收治入院。

1.2 治疗及转归患者经多学科诊疗后于5 月27 日行胰十二指肠切除+血管重建+自体小肠移植术，移植小肠长330 cm。术中出血500 mL，留置胃肠减压管、鼻肠管各1 根，右颈内置入双腔抗感染中心静脉导管，腹部留置胰胃、胆肠、盆腔引流管各1 根。术后转入移植层流监护室，密切监测血流动力学，并予以抗感染、护肝、护胃、抗凝及营养支持等治疗。术后病理检查显示：十二指肠黏膜下层见中-低分化腺癌浸润，呈胰胆型或胃型腺癌形态。患者术后第3 天给予肠内营养，术后第5天病情稳定转入老年科病房，第9天遵医嘱予拔除胃肠减压管，第10 天拔除盆腔引流管，第11 天拔除胆肠、胰胃引流管，引流管切口均愈合良好。术后第8 天，患者出现腹泻，水样便4～6 次/d、每次50 mL 左右，遵医嘱联合服用胰酶肠溶胶囊、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、哌丁胺胶囊和复方地芬诺酯片，3 d 后患者腹泻有所缓解。术后第13天，患者体温高达38.3℃，此后4 d 内体温波动在37.5～38.5℃，B 超显示肝周积液，予以穿刺后引流管细菌培养，提示有屎肠球菌，立即予以利奈唑胺静脉滴注治疗，之后体温降至正常。术后第41 天，患者血常规、C 反应蛋白、白蛋白等指标均正常，痊愈出院。

2 护理

2.1 吻合口漏护理患者接受了胰胃吻合+胃肠吻合+胆肠吻合+肠肠吻合术，术后存在胰瘘、胃肠瘘、胆瘘、乳糜漏等风险。研究显示，胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症，容易导致大出血，甚至死亡[3]。术后妥善固定引流管，保持导管标识清楚、引流通畅。同时，注意观察引流液的性质及量，每天监测引流液中淀粉酶、胆红素等含量。患者术后盆腔引流管淀粉酶含量为68.4～511.1 U/L，胆肠引流管引流液淀粉酶含量为32.0～356.5 U/L。置管期间，每日引流液中淀粉酶含量呈递减趋势。此外，术后行胃肠减压9 d，并持续通过微量泵单通道给予生长抑素至术后第13 天肠功能恢复。因生长抑素半衰期很短，大约1～3 min，为确保用药不间断，需加强巡视，及时做好更换药物准备。本例患者术后未发生吻合口漏，各个引流管均在医师指导下拔除，且切口愈合良好。

2.2 感染预防小肠是一个含有丰富淋巴组织的高免疫原性器官，且其肠腔内含有大量细菌。严重创伤、创伤失血性休克过程中，由于氧自由基、局部细胞因子等的损伤作用，肠黏膜屏障遭到破坏，导致肠源性感染增加，术后发生细菌感染的概率高达90.0%[4]。故通过以下措施预防感染。①实施保护性隔离。安排患者入住单间病房，采用1 000 mg/L 的含氯消毒液清洁地面2次/d，并用消毒湿巾擦拭床及床栏2 次/d。仪器（包括监护仪、耳温仪、血糖仪、气压泵等）专人专用，且使用后均用消毒湿巾擦拭消毒。②重视口腔护理及引流管护理。每2 h 协助患者用碱性漱口水漱口1 次，并用制霉菌素甘油涂抹口腔3次/d。保持引流管引流通畅，早期拔除引流管。③预防肺部感染及压力性损伤。术后，待患者意识清醒后，协助患者每2 h翻身1 次，有效扣背3 次/d、雾化2 次/d，并指导患者进行有效咳嗽。鼓励患者术后早期下床活动，术后第1 天，协助其床边坐起并进行功能锻炼，之后循序渐进增加下床活动的次数和时间。④检测相关指标，配合对症治疗。术后监测患者体温、C 反应蛋白、血常规、引流液细菌培养等，同时遵医嘱给予头孢哌酮钠舒巴坦钠进行抗感染治疗。术后第13 天，患者体温高达38.3℃，此后4 d体温波动于37.5～38.5℃；实验室检查结果提示：白细胞计数5.1×109/L，C 反应蛋白25.7 mg/L；腹部B 超显示肝周积液，且穿刺抽取引流液细菌培养显示屎肠球菌阳性。遂每间隔12 h 给予利奈唑胺葡萄糖600 mg 静脉滴注进行抗感染治疗，并密切监测相关指标。⑤严格执行接触隔离制度。在患者腕带、床尾、病历夹上粘贴接触隔离标识，提醒医务人员诊疗和护理操作前后严格执行手卫生制度。患者的所有用物及医疗废物装双层黄色医疗垃圾袋，并扎紧袋口、密闭转运，袋外粘贴特殊细菌感染标识。经及时治疗与精心护理，患者体温恢复至正常。

2.3 腹泻护理有研究显示，胰腺损伤及消化道重建术后，患者顽固性腹泻的发生率可能增加[5]。该例患者术后第8 天出现腹泻，水样便4～6 次/d，且肠鸣音活跃。遵医嘱通过鼻饲单独给药（包括胰酶肠溶胶囊、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、洛哌丁胺胶囊、复方地芬诺酯片和洛哌丁胺胶囊）。同时，做好肛周皮肤护理，协助患者每次便后用温水湿巾轻柔地擦干净，并用赛肤润液体敷料外喷于肛周。严密观察大便的颜色、性状和量，监测水、电解质变化，必要时予以补液治疗以维持水、电解质及酸碱平衡。根据大便量及时动态调整经口进食的种类和量，调整经鼻肠管鼻饲百普力的泵注速度，并给予针对性饮食指导。经积极干预，患者腹泻次数由4～6 次/d 逐渐减少至2～3 次/d，大便性状由水样便到糊状便；住院期间未出现失禁性皮炎，未发生水、电解质紊乱。

2.4 血栓预防护理肿瘤患者因静脉血流处于淤滞状态并发生涡流，易形成血栓[6]。患者术后D-二聚体高达15 089 μg/L FEU，Caprini量表评分6分，提示静脉血栓栓塞高危，需进行早期干预。术后第1 天，给予患者双下肢间歇充气加压（2 次/d、30 min/次），以实现被动锻炼，预防血栓；并予以肝素钠12 500 U+5%葡萄糖氯化钠溶液50 mL 以2 mL/h 泵注进行抗凝治疗。应用肝素初期，每4 h 监测患者活化部分凝血活酶时间（ac⁃tivated partial thromboplastin time，APTT）；同时定期监测血红蛋白、血小板等指标，警惕肝素诱导的血小板减少症。术后第7 天，遵医嘱停止肝素静脉泵入，改为依诺肝素钠注射液皮下注射。抗凝药物使用期间，定期监测APTT，密切观察患者口腔、皮肤黏膜有无出血点，并注意观察大小便和引流液的颜色，关注注射部位有无淤血、血肿，穿刺部位出血情况等[7]。于术后1～3 d（2 次/d）、4～7 d（1 次/d）、8～14 d（1 次/周）分别进行床边腹部大血管B 超检查，以尽早发现有无血栓或出血表现。该例患者住院期间未发生血栓及出血。

2.5 基于快速康复理念的营养支持快速康复是指为减少手术患者生理和心理的刺激，使患者尽快从疾病和手术应激状态中恢复，在围手术期采用的一系列多学科联合技术，以缩短患者的住院时间、降低并发症发生率和再入院率、减少医疗费用[8]。研究表明，肠道术后肠内营养支持达到自身目标热量（满足基础生理需求的基本能量）的60%，即可以停止肠外营养支持[9]。术后第3 天，使用肠内营养泵经鼻肠管管饲5%葡萄糖氯化钠注射液，10 mL/h，患者无腹痛、腹胀等不适主诉。术后第8 天，更换为肠内营养混悬液（百普力）鼻饲，10 mL/h。术后第9 天，遵医嘱予拔除胃肠减压管后，患者经口进食少量温水。术后第10 天，患者可进食少量米汤，且未出现腹痛、腹胀等不良反应。根据患者胃肠道耐受度逐步增加营养液泵注速度。术后第20 天，百普力泵注速度增加至35 mL/h，能量约840 kCal（1 kCal=4.186 kJ），已到达自身目标热量的60%，遂停止肠外营养。进行肠内营养过程中，严格遵循“三防七度”法则，评估患者腹痛、腹胀、肠鸣音和腹泻情况，及时调整肠内营养液的输注速度及总量[7]。该例患者肠内营养期间，未发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，热量满足要求。

2.6 健康教育医护人员根据患者出院前情况，与其共同制订随访计划，并建立电子化随访档案，动态监测患者出院后的病情变化，必要时通过视频及语音等进行远程会诊。指导患者术后按时进行复诊，并做好随访记录：术后1～3 个月每周复查1 次，术后4～6 个月每2 周复查1 次，术后7～12 个月每3 周复查1 次，1 年之后根据患者具体情况适当调整。若患者未能按时复查，需进行电话随访。