新生儿坏死性小肠结肠炎肠狭窄相关因素分析

夏仁鹏 邹婵娟 赵凡 马体栋 肖咏 彭琨 许光 李碧香 周崇高

湖南省儿童医院新生儿外科，长沙 410007

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是一种常见的新生儿急腹症，早产儿和低出生体重儿发病率较高。 近年来，随着新生儿救治技术水平的提高，该病的病死率逐年下降，但NEC 治疗后并发症的发生率上升。 肠狭窄是其常见的并发症之一，有文献报道其发生率约20%［1］。 当NEC 肠狭窄发生肠梗阻时，患儿易出现感染性休克等严重并发症。 因此，如何早期发现NEC 肠狭窄临床意义重大，特别是发现肠狭窄的相关因素尤为重要。 为此，我们对近5 年来收治的NEC 肠狭窄患儿临床资料进行回顾性分析，探讨NEC 肠狭窄相关因素。

材料与方法

一、研究对象

收集2013 年1 月至2018 年1 月湖南省儿童医院新生儿外科收治的确诊为NEC 合并肠狭窄患儿，纳入肠狭窄组。 随机数字表法选取同期诊断为NEC 但无肠狭窄的患儿作为无肠狭窄组。 病例纳入标准： ①新生儿期发生诊断明确的NEC，且Bell分期为Ⅱ、Ⅲ期者； ②肠狭窄组为后期经消化道造影、手术及病理检查证实者； ③无肠狭窄组为经治疗后无消化道症状的NEC 患儿。 排除标准： ①合并急性呼吸道感染； ②合并先天性胃肠畸形（肠闭锁、先天性巨结肠等）； ③NEC 急性期放弃治疗或死亡。本研究通过了湖南省儿童医院伦理委员会审批（编号：HCHLL-2022-21）。

二、治疗方法

1. 资料收集：回顾性分析两组患儿性别、年龄、出生体重、胎龄、分娩方式、输血史、喂养史、起病日龄及临床症状、相关检查结果、预后等。

2. NEC 患儿开始喂养的指征： ①无呕吐、腹胀、血便等临床症状； ②腹部无阳性体征； ③各项感染指标正常； ④连续3 次大便潜血试验阴性。

3. NEC 分期严格按照Bell 分期标准执行。

4. 治疗方法： ①对于无手术指征的NEC 患儿按照专家共识和指南予以保守治疗。 对治疗后期反复出现喂养后腹胀、呕吐，怀疑存在肠狭窄的患儿，先行腹部立位X 线片及腹部彩超检查，再行泛影葡胺或钡剂灌肠结肠造影检查；如发现结肠狭窄，则予手术探查；如结肠造影未见狭窄，则行全消化道造影检查；如发现回肠狭窄或提示小肠积气扩张明显，则予手术探查。 ②对所有Bell 分期Ⅲ期及部分Bell 分期Ⅱ期需手术的患儿予剖腹探查术，常规先行肠造瘘术，二期行关瘘手术前常规予钡剂灌肠、结肠造影检查，了解有无肠狭窄以及结肠排空功能情况。 术中根据肠道情况，决定行一期肠吻合或肠造瘘术。

三、随访方法

所有患儿出院后常规于门诊随访，出院后前6个月每月定期随访，之后每2 ～3 个月随访1 次，随访内容包括生长发育情况、临床症状等。

四、统计学处理

采用IBM SPSS 20. 0 进行数据整理和统计分析。 符合正态分布的计量资料以±s 表示，组间比较采用两独立样本t 检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位间距［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's 确切概率法；多因素分析采用二分类Logistic 回归，计算OR 值及95%可信区间。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

2013 年1 月至2018 年1 月本院共诊断NEC 864 例，发病日龄3 ～24 d，足月儿219 例，早产儿645 例。864 例NEC 中，发生肠狭窄65 例，为肠狭窄组；随机抽取67 例无肠狭窄的NEC 患儿作为无肠狭窄组。 肠狭窄组中，男36 例，女29 例；胎龄29 ～41 周，足月儿31 例，早产儿34 例；出生体重为1 200 ～4 700 g；剖宫产44 例，顺产21 例；母乳喂养29例；56 例有成分输血或输入血制品史；13 例有呼吸机辅助通气史；发生肠梗阻者诊断NEC 时Bell 分期Ⅲ期15 例，Ⅱ期50 例，其中既往行手术治疗（因NEC 行初次手术探查）14 例。 无肠狭窄组中，男39例，女28 例；胎龄28 ～41 周，足月儿26 例，早产儿41 例；出生体重1 100 ～4 200 g；剖宫产38 例，顺产29 例；母乳喂养36 例；49 例有成分输血或输入血制品史；16 例有呼吸机辅助通气史；诊断NEC 时Bell分期Ⅲ期17 例，Ⅱ期50 例，其中手术治疗17 例。详见表1。

表1 NEC 肠狭窄组与无肠狭窄组一般资料对比Table 1 Comparing general profiles between stenosis and control groups

二、母亲孕期情况

肠狭窄组：母亲孕期出现宫内窘迫7 例，胎膜早破5 例，合并妊娠期糖尿病6 例，妊娠期高血压12例，羊水污染6 例，使用糖皮质激素16 例，自然受孕58 例。 无肠狭窄组：母亲孕期宫内窘迫8 例，胎膜早破6 例，合并妊娠期糖尿病5 例，妊娠期高血压11 例，羊水污染7 例，使用糖皮质激素21 例，自然受孕59 例。 两组之间各指标对比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 详见表2。

表2 NEC 肠狭窄组与无肠狭窄组母亲孕期情况对比（例）Table 2 Comparing maternal status during pregnancy between stenosis and control groups （n）

三、肠狭窄情况及相关因素分析

肠狭窄组患儿术中见肠狭窄类型如下：44 例为单发狭窄，17 例为2 处狭窄，2 例为3 处狭窄，2 例为横结肠多发串珠样狭窄。 狭窄部位：回肠19 例，升结肠17 例，横结肠30 例，降结肠15 例，乙状结肠5 例。

两组患儿发病后血小板最低值、C 反应蛋白最高值、降钙素原最高值、白蛋白最低值，以及彩超或者腹部立位X 线片提示肠壁积气、固定肠袢、门静脉积气、气腹情况等详见表3。

表3 NEC 肠狭窄组与无肠狭窄组各项观察指标比较Table 3 Comparing various observation parameters between stenosis and control groups

多因素Logistic 回归分析结果提示可能的相关因素为NEC 起病日龄、C 反应蛋白（C-reactive protein， CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT），而白细胞计数和血小板计数不是相关因素（表4、表5）。

表4 NEC 肠狭窄危险因素的二分类多元Logistic 回归分析Table 4 Multi-factor Logistic regression analysis of NEC intestinal stenosis risk factors

表5 多因素Logistic 回归模型变量赋值Table 5 Variable assignments of multi-factor Logistic regression model

四、治疗转归

肠狭窄组治愈62 例，3 例放弃治疗后死亡，主要为术后重症感染放弃治疗，治愈率95.4%。 无肠狭窄组治愈60 例，7 例放弃治疗后死亡，主要为术后重症感染或合并其他系统严重畸形放弃治疗，治愈率90.0%。 两组治愈率比较，差异无统计学意义（P ＝0.325）。 两组存活患儿术后随访6 个月至4年，生长发育正常。

讨 论

随着NEC 早期诊断和新生儿重症监护水平的提高，NEC 患儿存活率显著提高，NEC 治疗后肠狭窄的发生也不断增多［2］。 Lamireau 等［3］回顾性分析了10 年的病例资料，发现NEC 肠狭窄的发生率从15%上升到了57%。 国内相关数据较少，董晨彬等［4］的报道中发生率为6.8%；我们统计的发生率为7.52%，与国内报道相似［5］。 国内外发病率的差异可能与国内外NEC 的病因差异有关，也可能与国内部分严重患儿放弃治疗有关。

关于NEC 肠狭窄的病因目前尚不清楚，大多数学者认为是血栓及炎症后肠壁缺血性损伤修复的结果［6］。 有学者提出腹内压升高可导致肠黏膜血流量下降，从而引起肠缺血，甚至肠坏死，远期可引起肠狭窄［7-8］。 Zhang 等［9］提出，肠道局部炎症反应导致胶原沉积、纤维化和伤口收缩，进而形成肠腔狭窄或完全闭锁。 Heida 等［10］也认为炎症程度是NEC 肠狭窄的危险因素。 潘登等［11］研究发现，炎症反应可能是NEC 后肠狭窄的主要原因之一。 我们既往的研究和本研究结果也提示，肠道细菌感染是引起肠狭窄的重要原因之一［5］。

SchimpI 等［12］研究发现，NEC 肠狭窄的发生与NEC 严重程度相关，NEC 治愈后并发肠狭窄者均为Ⅱ、Ⅲ期患儿。 Hartman 等［13］发现NEC 越严重，后期出现肠狭窄的可能性越大，与Heida 等［10］及我们前期的研究结果类似［5］。 本研究两组手术病例数差异无统计学意义，保守治疗与手术治疗NEC 发生肠狭窄的概率相当。

Patel 等［14］发现，早期经肠道喂养并不会增加NEC 的并发症，相反可降低NEC 复发和继发肠狭窄的发生率，但本研究没有收集相关数据。 Zhang等［9］发现顺产对于NEC 肠狭窄是保护性因素。 本研究发现，肠狭窄组患儿围生期情况及母孕期合并症情况与无肠狭窄组的差异并无统计学意义，这给NEC 肠狭窄的预判及诊治带来一定的困难。 本研究没有收集到发病时的白细胞计数、血小板、CRP及PCT 等检查结果，而通过分析后期白细胞计数、中性粒细胞百分比、血小板计数、CRP、PCT 的最高值发现，CRP、PCT 的最高值与肠狭窄有关。 Heida等［10］报道，NEC 急性期最高CRP 值小于46 mg／mL者后来都没有发生肠狭窄，NEC 病程中CRP 不断升高，提示发生肠狭窄的可能性增大［14］。 本研究肠狭窄病例中，有15 例CRP 小于40 mg／mL（主要是早产儿），这可能与早产儿及足月儿发生NEC 的病因不同有关［8］。 Zhang 等［9］发现，早期发生NEC 对NEC 肠狭窄而言是保护性因素，我们也得出了同样的结论，可能原因是越晚发生的NEC 病情越复杂。

本文虽然发现了NEC 肠狭窄的一些相关因素，但仍然存在一定的局限性。 例如本研究为回顾性研究，且仅为单中心病例数据。 另外，还有一些临床数据没有纳入研究中，例如NEC 起病时的感染相关指标、NEC 发病过程中的电解质水平以及代谢性酸中毒情况等。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 文献检索为夏仁鹏、 邹婵娟，论文调查设计为赵凡、马体栋、夏仁鹏，数据收集与分析为肖咏、彭琨，论文结果撰写为夏仁鹏，论文讨论分析为许光、李碧香、周崇高