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早产儿广泛坏死型坏死性小肠结肠炎的临床特点及相关因素分析

2022-07-16苏朋俊张志波

临床小儿外科杂志 2022年4期
关键词:低钠血症小肠早产儿

苏朋俊 张志波

中国医科大学附属盛京医院新生儿外科,沈阳 110004

坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是早产儿及低出生体重儿常见的肠道炎症性疾病,发病率和死亡率都较高。 尽管近年来对其病理生理学和发病机制进行了深入研究,但NEC 的总病死率仍达25%~40%[1-3]。 轻度NEC 通常只需要药物治疗,而一些病情发展到肠穿孔和败血症的NEC 则需要积极手术干预。 目前影响该病严重程度的相关因素以及NEC 的自然过程尚不明确,约10%的患儿在剖腹手术中已发生小肠全肠坏死,伴或不伴结肠坏死,这种情况被称为广泛坏死型NEC(NEC-totalis,NEC-T)[4-6]。 由于广泛肠管坏死、严重感染和多系统器官功能衰竭的发生,NEC-T 患儿病死率几乎达100%。 鉴于NEC-T 有极高的病死率,能够尽早识别这一类型的NEC 至关重要。 但是,目前很少有临床或生化指标能够可靠预测或确诊NEC-T。 现将中国医科大学附属盛京医院新生儿科自2011 年1 月至2020 年12 月收治的早产儿NEC-T 患儿临床资料进行回顾性分析,总结NEC-T患儿的临床特点,分析NEC-T 的相关因素,为NECT 的早期干预提供参考依据。

材料与方法

一、临床资料

回顾性分析2011 年1 月至2020 年12 月本院新生儿科收治的686 例坏死性小肠结肠炎早产儿(胎龄<37 周)临床资料。 NEC 病例入围条件:达到修正Bell-NEC 诊断分级Ⅱ期、Ⅲ期标准[7]。 患儿一经确诊,立即给予禁食、胃肠减压、抗感染等综合治疗,如出现大量腹腔游离气体、弥漫性腹膜炎症状、难治性代谢性酸中毒,则予急诊手术。 NEC-T组(n =42)为经手术证实,术中发现涉及整个小肠的坏死改变,伴或不伴结肠坏死NEC 患儿;NECnonT 组(n =644)为术中证实无全小肠坏死(NECnonT 手术组,n =362)和经内科保守治疗成功而未手术的NEC 患儿(NEC-nonT 非手术组)。 本研究经中国医科大学附属盛京医院医学伦理委员会批准(批准文号:2017PS085K)。

二、研究方法

比较NEC-T 组与NEC-nonT 组患儿性别比例、胎龄、出生体重、窒息发生率、发病年龄、临床表现、发病后有无休克、Bell 分期、发病至手术的时间间隔、手术比例、死亡例数等情况。 总结所有手术患儿发病7 d 内腹部体征(可触及的腹部包块、腹壁红斑、低血压)、化验室检查情况(败血症、低钠血症、代谢性酸中毒、血小板减少症、杆状核粒细胞增多症、中性粒细胞减少症)以及影像学检查情况(气腹、固定肠袢、严重肠壁下积气、门静脉积气、腹腔积液),分析发生全肠坏死的相关因素。

三、统计学处理

采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行统计学分析。 计数资料采用χ2检验,非正态分布的计量资料采用秩和检验,正态分布的计量资料釆用t 检验,对NEC-T 组和NEC-nonT 手术组患儿的资料进行单因素分析,去除无意义相关因素后,对有意义的相关因素进一步用多因素Logistic 回归分析。 建立预测NEC-T 的临床评分,评价用全肠坏死相关因素预测NEC-T 的灵敏度、特异度。 P <0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、 NEC-T 组与NEC-nonT 组一般情况比较

NEC-T 组早产儿42 例,占同期NEC 收治总人数的6.1%(42/686)。 与NEC-nonT 组(n =644)早产儿相比,NEC-T 组早产儿出生体质量较低[(1 501±740)g 比(1 709 ± 1 102)g,t = - 15. 07,P <0.001],窒息发生率较高[76.2%(32/42)比25%(161/644),χ2=70.387,P <0.001],差异均有统计学意义。 两组男女比例[(25 ∶17)比(342 ∶302)]以及胎龄[(31.2 ±4.2)周比(32.6 ±3.9)周]比较,差异均无统计学意义(P >0.05)。

二、NEC-T 组与NEC-nonT 组临床特点比较

本研究中NEC-T 组病死率为100%。 与NECnonT 组比较,NEC-T 组患儿发病年龄小[(7. 8 ±7.6)d 比(14.6 ±13.4)d,t =-6.03,P <0.05],发病至手术间隔时间短[(6. 6 ±6. 5)d 比(30. 4 ±24.4)d,t =-15.03,P <0.001],Bell Ⅲ期病例所占比率高(χ2=106.138,P <0.001),发病后休克的发生率高(χ2=25.9,P <0.001),死亡率高(χ2=412,P <0.001),差异均有统计学意义。 详见表1。

表1 NEC-T 组与NEC-nonT 组早产儿临床特点Table 1 Clinical features of pre-term infants in NEC-T and NEC-nonT groups

三、NEC-T 组全肠坏死相关因素分析

单因素分析结果显示,与NEC-nonT 手术组比较,NEC-T 组急性期严重肠壁下积气(52. 4% 比21.0%,χ2=12.173,P <0.001)、低血压(69.0%比40.3%,χ2=25.473,P <0.001)、气腹(66.7 %比40.3%,χ2=4.904,P =0.0276)、低钠血症(85.7%比51.4%,χ2=10.876,P <0.001)、腹壁红斑(χ2=96.701,P <0.001)及血小板减少(χ2=105.59,P <0.001)的发生率均明显高于NEC-nonT 手术组,差异均有统计学意义。 但NEC-T 组较NEC-nonT 手术组在可触及腹部包块(7.1%比15.5%)、固定肠袢(26. 2% 比34. 2%)、门 静 脉 积 气(38. 1% 比65.7%)、腹腔积液(16.7%比24.3%)、败血症或菌血症(47.6%比48.6%)、代谢性酸中毒(14.3%比10.8%)、杆状核粒细胞增多(7.1%比15.5%)及中性粒细胞减少(47.6%比48.6%)等临床特征上比较,差异均无统计学意义(P >0.05)。 详见表2。

表2 NEC-T 组与NEC-nonT 手术组全肠坏死相关因素分析[例(%)]Table 2 The relevant factors of total intestinal necrosis of NEC-T and NEC-nonT groups[n(%)]

对单因素分析提示有统计学意义的相关因素进行非条件Logistic 回归分析,结果显示,腹壁红斑、严重肠壁下积气、低钠血症和血小板减少是NEC-T的独立相关因素(P <0.05)。 详见表3。

表3 NEC-T 相关因素的Logistic 回归分析Table 3 Logistic regression analysis of the relevant factors of NEC-T

基于上述4 个独立相关因素建立手术患儿NEC-T 评分系统。 根据各相关因素预测能力分别赋分1 分或2 分,其中腹壁红斑(OR =41,P <0.001)、低血小板计数(OR =46.2,P <0.001)是与NEC-T 关联性较强的独立预测因子,故赋分2 分;严重肠壁下积气(OR =18.4,P =0.018)、低钠血症(OR=19.2,P =0.023)赋分1 分;无上述表现者记录为0分。 NEC-T 评分区间为0 ~6 分,达到3 分时,提示对NEC-T 的预测敏感性为92%、特异性为68%;评分达到5 分时,提示对NEC-T 的预测敏感性为54%,特异性为98%。

讨 论

NEC-T 是最严重的NEC,被定义为整个小肠的坏死改变。 NEC-T 患儿预后不佳,治疗选择有限。关于其临床特点及相关因素至今缺乏系统的研究分析。本研究中NEC-T早产儿占同时期NEC总人数的6.1%,与文献报道相符[7]。 NEC-T 早产儿较NEC-nonT 患儿出生体质量较低,且具有较高的窒息发生率。 婴幼儿在窒息后出现潜水反射,循环血液选择性供给心肺、脑、肾脏,并放弃“非重要”脏器(如肠道),被认为是导致婴幼儿小肠缺血性坏死损伤的最主要机制,特别是对免疫系统尚不健全的早产儿和低体质量儿,相应的炎症介质、细胞等可能通过对肠壁屏障功能产生损害,并加剧全身炎症反应,导致广泛性肠道缺血坏死[8-9]。 与NEC-nonT早产儿相比,NEC-T 早产儿手术年龄较小,说明其发病年龄早,发病至手术的时间间隔更短,提示NEC-T 早产儿病情进展迅速,可在极短时间内进展至NECⅡ、Ⅲ期,需要在极短的时间内手术干预。

对内科治疗无效的NEC 患儿进行及时手术干预是降低病死率的关键。 NEC 肠管坏死时可导致肠穿孔出现气腹症,是急诊手术的绝对指征[10]。Bell 分期可以说明病变的严重程度并指导进一步诊治,分为Ⅰ期(疑似NEC)[7]、Ⅱ期(确诊NEC)和Ⅲ期(进展NEC)。 Ⅰ期和Ⅱ期NEC 患儿很少需要急诊手术干预,直到病情进展到Ⅲ期。 然而,并不是所有的Ⅲ期NEC 都需要手术干预,且何时手术目前仍无统一意见。 有报道Bell 分期为Ⅱ期和Ⅲ期的NEC 患儿手术干预率高达83%[11]。 Tepas 等[12]提出以“血培养阳性、低血压、酸中毒、血小板减少症、低钠血症、杆状核粒细胞增多症及中性粒细胞降低症”这七种主要代谢障碍进行评分并作为NEC 的手术指征。 Kosloske[13]对147 例Ⅱ期和Ⅲ期NEC 患儿进行回顾性研究,结果显示气腹、门静脉气体、腹腔穿刺为血性或粪样物的特异性均为100%,发生率均超过10%,连续X 线检查存在固定肠袢、体格检查扪及腹部肿块、腹壁红斑的特异性为100%,发生率均低于10%。 近年来又有许多指标被相继提出,如腹腔积液、C-反应蛋白等[10,14]。

NEC-T 是NEC 最严重的形式,一旦发生,死亡率可达100%。 在本研究中,NEC 发病时腹壁红斑、严重肠壁下积气、低钠血症、血小板减少症均与NEC-T 的患病风险呈正相关。 以前的研究也试图确定识别NEC-T 的高危因素,但尚无研究进行全面的综合分析或按照目前的思路建立评分系统。 Moss等通过分析NEC 诊断前7 d 内患儿相关临床信息,试图确定有助于预测无症状新生儿NEC-T 的危险因素;该研究在获得患儿数据的时间上与我们的研究有显著差异。 本研究所获数据均来自有症状的NEC 患儿,没有纳入发病前数据,因此,本研究结果可能可以更为准确地反映NEC 患儿肠管坏死的程度。 基于通过Logistic 回归分析识别的因素,我们建立了一个评分系统来帮助区分手术患儿中的NEC-T和NEC-nonT。 结果显示,可以用常见的实验室检查和临床特征来预测NEC-T 的发生,该评分系统对诊断和预后的预测具有高度准确性。 其局限性在于本研究为单一机构的回顾性研究,还需要在前瞻性研究和数据集中的医疗机构中测试其有效性。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 文献检索为苏朋俊,论文调查设计为张志波,数据收集与分析苏朋俊,论文结果撰写为苏朋俊,论文讨论分析为苏朋俊、张志波

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