新型冠状病毒肺炎疫情期间急性缺血性卒中患者门诊随诊失访原因分析

玄桂英，范彩丽，玄丽霞，赵倩倩，李雪梅

急性缺血性卒中是临床常见的神经系统疾病，我国每年新增病例超过200万，疾病负担日趋增加[1]。研究显示，缺血性卒中患者1年、5年复发率分别为16%和50%[2]。有效的二级预防可以显著降低卒中的复发风险，但二级预防需要长期的药物干预和坚持健康生活方式[3]，因此，卒中患者出院后规律的门诊复诊和随访尤为重要。临床实践中发现部分患者，特别是复发风险高的患者诊治依从性差[4]。2019年底，新型冠状病毒肺炎疫情的出现导致卒中患者门诊复诊和随访率的进一步降低。本研究对新型冠状病毒肺炎疫情期间急性缺血性卒中高危患者出院后门诊随诊失访的原因进行调查分析，为加强卒中患者的长期管控，降低失访率，减少复发，提高患者的生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性研究连续纳入2020年1-12月在潍坊医学院附属医院神经内科住院的急性缺血性卒中高危患者作为研究对象。纳入标准:①年龄＞18岁；②住院治疗的急性缺血性卒中，诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准，且经头颅CT或MRI检查确诊[5]；③复发风险高的高危患者；④病历记录资料齐全，有完备的联系方式；⑤患者或家属愿意接受此次调查并签署知情同意书。排除标准：①住院期间死亡或自动出院者；②病历记录资料不全，无法获取主要指标如既往病史、卒中的影像学检查结果等；③因疾病严重无法与调查人员沟通且无法保证家属有效沟通者；④拒绝参与调查者。本研究经潍坊医学院附属医院伦理委员会批准。

本研究中复发风险高的卒中高危患者的定义：既往有卒中或TIA病史者，或存在≥3项下列血管危险因素：高血压、血脂异常或未知、糖尿病、心房颤动或心脏瓣膜病、吸烟、超重或肥胖、很少进行体育运动、卒中家族史。

1.2 调查方法

1.2.1 住院资料调查 根据患者的住院病历收集年龄、性别等人口学信息，血管危险因素（吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、高同型半胱氨酸血症、既往卒中病史），入院和出院时的NIHSS，主要临床症状，TOAST分型。

1.2.2 门诊复诊情况及信息调查 根据住院和门诊电子记录，通过现场、电话询问、调查访问相结合的方式，直至联系到患者或家属。采用自行设计的调查表调查患者的职业、学历、婚姻生活状态、月收入、居住地址、医保、院外二级预防用药情况（包括抗血小板药物和降脂药物）、是否卒中复发（缺血性卒中、TIA）等信息。

1.2.3 分组和数据分析 将连续超过3个月未在潍坊医学院附属医院神经内科门诊复诊定义为失访。比较失访组和未失访组的人口学信息、住院期间数据以及门诊调查表数据的差异。采用开放式提问的方法调查患者失访的主要原因。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例数和率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。失访原因采用描述性分析。

2 结果

2.1 一般资料 研究共入组495例卒中高危患者，年龄22～85岁。其中男性288例（58.2%），女性207例（41.8%），出院后门诊随诊未失访328例（66.3%），失访167例（33.7%）。失访组卒中复发率高于未失访组，高血压、既往卒中病史比例和出院时NIHSS均高于未失访组，院外服用二级预防药物比例低于未失访组，差异有统计学意义。其余基线资料和临床特征差异均无统计学意义（表1～表2）。

表1 失访组和未失访组住院资料比较

表2 失访组和未失访组随访调查表数据比较[单位：例（%）]

2.2 失访原因 针对失访患者的调查显示失访主要原因有“疫情，担心医院不安全”“现在采用中药治疗”“能在药店买到药”“已经痊愈”“已在当地医院随诊”“儿女不在身边，去不了”等（表3）。

表3 急性缺血性卒中高危患者出院后门诊随诊失访原因

3 讨论

本研究针对新型冠状病毒肺炎疫情期间缺血性卒中患者出院后门诊随诊失访的现状和原因进行了调查，结果显示，失访患者中高血压、既往卒中病史比例和出院时NIHSS较高，院外服用二级预防药物比例较低，提示失访患者的二级预防较未失访患者欠缺，相对应的，失访患者的卒中复发率高于未失访组。

从失访原因调查来看，患者主观回答中，以担心疫情而未复诊是最主要的原因。既往国内的调查也显示，新型冠状病毒肺炎疫情对社会日常秩序产生巨大影响，医疗机构是疫情高危风险区，由于疫情的动态变化、当地管控措施、网络社交媒体传播、个人家庭文化背景、患者心理承受能力等因素的影响，导致患者产生焦虑、恐慌、抗拒心态，因此在自觉症状无变化的情况下拒绝常规的门诊随诊[6-7]。本次调查还发现“现在采用中药治疗”“能在药店买到药”“表示已经痊愈”“儿女不在身边，去不了”等也是常见的失访原因。以上原因反映了目前面对大众层面的卒中科普教育的不足，卒中患者对卒中复发的危害、基于循证医学的二级预防的有效性认识不足[8]。也反映了大众层面上对中医药认识的片面，认为中药副作用小，疗效确切，忽视了中医药现代发展的时代性，疾病谱的扩展性，以及中医药诊治的均质化、标准化。另外，卒中患者认知、运动等能力的下降，使得患者更加依赖同居者的照料，外出复诊等活动对子女的依赖性强。这也体现了目前卒中患者院外康复体系建设的不足，医疗资源未有效拓展到社区和家庭，无法满足巨量运动和认知障碍患者的就诊和社会活动的需求。

针对疫情期间高危卒中患者的门诊随诊现状，结合既往研究者的调查分析，改善卒中患者门诊随诊现状，医学模式转变显得尤为重要[9-10]。例如：依托社区医院构建医联体协作模式，组建“社区-医院协同模式”的卒中医护患教育团队，发挥社区卫生服务中心在慢性病管理中的基础作用；利用互联网与信息技术，开展“线上+线下”就诊模式，方便患者获取规范的卒中诊疗和二级预防的指导；建立规范的慢病管理档案，健全家庭医疗护理、康复、心理咨询、药师管理团队，以社会、家庭为支撑，推行电子病历、远程问诊，切实让患者获益。

本研究对患者的住院资料采用的是回顾性的调查，部分指标无法达到同质化的要求，可能对结果造成一定的偏倚。另外，本研究仅调查了一家三级医院患者的门诊随诊情况，不能代表更多区域和更多层次医疗单位中卒中患者的随诊和失访情况。下一步可进行多中心联合的前瞻性调查，为特殊管制情况下卒中患者的诊疗提供经验。

【点睛】本研究通过现场、电话询问、调查访问相结合的方式，对具有复发高危风险的急性缺血性卒中患者出院后门诊随诊失访的现状和原因进行了深入调查，结果显示对疫情的担忧、对卒中预防认识的不足、活动依赖是导致患者失访的主要原因，随之对应的是失访患者的卒中二级预防措施不规范，卒中复发率相应升高。