运动对老年肌肉减少症患者身体功能影响的Meta分析

姚佳琴，王红雨，王耀霆，李灵艳

(蚌埠医学院 1.护理学院；2.体育艺术部；3.研究生院，安徽 蚌埠 233030)

肌肉减少症是一种渐进性和广泛性的骨骼疾病，与肌肉质量和功能相关[1]，会造成一系列不良后果，如残疾、跌倒、骨质疏松、生活质量下降等[2]。据报道：有5%～13%的60～70岁、多达50%的80岁以上人群受肌肉减少症的影响[3]。随着老年人口的数量和比例不断增加，与肌肉减少症相关的发病率呈上升趋势，给医疗保健系统带来了巨大的压力和经济负担[4]。身体功能被认为是独立完成日常活动的一种能力。2018年初，欧洲老年人肌少症工作组会议建议将身体功能的评定作为衡量肌肉减少症严重程度的一种方法[5]。因此，关注身体功能的状况对老年肌肉减少症患者具有重要意义。目前，针对肌肉减少症有很多干预措施，运动仍然是首选的干预方法[6]。但运动干预仍处于摸索阶段，且国内外在这方面的系统综述结论具有差异性[7-9]。因此，本文通过Meta分析的方法，对运动在60岁以上肌肉减少症老年人群身体功能方面的效果进行系统性的综述，目的是为我国老年肌肉减少症患者实施运动干预提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略本研究使用计算机检索了5个英文数据库：Pubmed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase、CINAHL和4个中文数据库：中国生物医学文献数据库(CBM)、知网(CNKI)、万方以及维普。英文检索词包括“exercise/ exercise therapy/ exercise training/ aerobic*/ resistance training/ exercise intervention*”“sarcopenia/ sarcopenia*/ muscle wast*/ muscle mass/ muscle loss/ muscle weak*”“randomized controlled trial/ controlled clinical trial/ randomized/ randomly/ trial”。中文检索词包括“运动/运动训练/有氧运动/抗阻运动/抗阻力训练/运动干预/运动治疗”“肌肉衰减症/肌肉减少症/肌少症/少肌症/骨骼肌减少症”“随机”。检索截止日期为2020年12月。对所获文献的参考文献及相关文献进行了扩大检索以免遗漏。

以Pubmed为例，具体检索策略如下：

1.2 文献的纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 根据PICOS原则制定纳入标准：(1)研究对象：年龄≥60岁；被任何一种方法诊断为肌肉减少症的患者；(2)干预措施：实验组仅进行运动干预，可以是有氧运动、抗阻力训练、柔韧训练及综合训练等多种形式，对照组维持日常活动状态；(3)结局指标：步态速度、移动能力、平衡能力以及外周肌肉力量；(4)研究类型：仅纳入随机对照试验(RCT)。

1.2.2 排除标准 (1)实验组除运动外还联合其他干预措施；(2)文章重复发表；(3)数据不全无法进行合并者；(4)无法获得原文或者为会议摘要。

1.3 资料提取文献质量评价由2名研究人员(姚佳琴、王耀霆)独立提取文献信息后交叉核对，继而根据Cochrane偏倚风险评价标准[10]对纳入的文献进行评价。针对7个项目给出“偏倚风险低”“偏倚风险高”和“不清楚”的判断，不适用的不进行评价。文献质量等级为A者，完全满足评价标准；质量等级为B者，部分满足；如果完全不满足，则为C。若资料提取和质量评价过程中出现分歧，与第3名研究人员协商解决。

2 结果

2.1 检索结果通过数据库检索得到5537篇文献，Endnote X9去重后余3449篇。阅读题目和摘要后余44篇。通读全文后，排除28篇：无法获得原文(n=6)；干预措施不符(n=11)；研究对象不符(n=6)；研究设计不符(n=0)；结局指标不符(n=3)；数据不完整(n=2)，最后纳入研究16项[11-26]。文献筛选的流程见图1。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

2.2.1 纳入文献的基本特征 16项[11-26]研究发表于2013～2020年，均为RCT，1篇[26]为中文文献，其余[11-25]为英文文献。实验对象共计900例，其中实验组522例，对照组378例。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2.2 纳入文献的质量评价 文献质量评价结果：1篇[23]文献质量等级为A，其余[11-22,24-26]均为B。见图3、图4。

图3 偏倚风险总结图

图4 偏倚风险图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 步态速度 分析11篇[11-16,19-23]涉及步态速度的文献，接受运动干预的研究对象共337例，异质性检验结果为P=0.006,I2=59%，所以采用随机效应模型。合并效应量SMD[95%CI]为0.34[0.08,0.60](P=0.01)，表明运动可以提高老年肌少症患者的步态速度,见图5。对每项研究行逐一剔除的敏感性分析发现，Tsekoura等[22]的研究为异质性主要来源，排除此项研究后，异质性降低(P=0.81,I2=0%)，但合并效应量仍有统计学意义[SMD=0.24,95%CI(0.07,0.40),P=0.005]，说明该研究对原分析结果没有造成太大影响，因此仍然保留该研究。

图5 运动对步态速度影响的森林图

2.3.2 移动能力 7篇[11-13,16,21-22,25]文献报道了运动对移动能力的影响，研究对象共315例。异质性检验结果为P=0.17,I2=35%，因此采用固定效应模型。合并效应量SMD[95%CI]为-0.75[-0.99,-0.52](P<0.00001)，说明运动可以减少计时起立行走的时间，提高移动能力,见图6。

图6 运动对移动能力影响的森林图

2.3.3 平衡能力 3篇[11-12,14]文献报道了运动对平衡能力的影响，均采用单足站立平衡测试(SLS)进行评估，研究对象共132例。异质性检验结果P=0.30,I2=18%，采用固定效应模型。合并效应量MD[95%CI]为10.82[6.81,14.82](P<0.00001)，表明运动可以增加单足站立的时间，对平衡能力有一定优势,见图7。

图7 运动对平衡能力影响的森林

2.3.4 外周肌肉力量 14篇[11-14,16-19,21-26]文献报道了运动对外周肌肉力量的影响，其中1篇[12]文献测试了下肢肌肉力量；8篇[14,16-19,21,24,26]测试了手握力；5篇[11,13,22-23,25]既测试了下肢肌肉力量，又测试了手握力。因此，依据下肢肌肉力量和手握力进行亚组分析。(1)下肢肌肉力量：6项[11-13,22-23,25]研究提到了下肢肌肉力量，其中3项[11-12,25]研究采用30 s座椅站立测试，共计样本量125例。研究间异质性较低(P=0.28,I2=21%)，故采用固定效应模型。结果显示，运动可以增加30s座椅站立的次数[MD=2.63,95%CI(1.61,3.65),P<0.00001],见图8。3项[13,22-23]研究采用5次座椅站立测试，纳入样本203例，异质性检验(P=0.04,I2=68%)，采用随机效应模型。结果表明，运可以减少5次座椅站立的时间[MD=-2.18,95%CI(-3.97,-0.40),P=0.02],见图9。行敏感性分析发现，排除产生异质性的研究(Zhu 2018[23])后合并效应量仍有统计学意义[MD=-1.28,95%CI(-2.33,-0.22),P=0.02]。说明该研究对原结果并没有造成太大影响，为了能系统探讨运动对下肢肌肉力量的干预效果仍将研究保留。综合上述结果，我们认为运动可以提高下肢肌肉力量。

原本想一心做发明的米加去了城市之后会发生什么呢？接下来我又给学生出示了两张图。第一幅是一个魔法师，第二幅图是鼹鼠一家在看电视。这到底是怎么回事呢？学生对此有自己的想法，有的人说是米加遇到了魔法师，发明的梦想得以实现；有的人说是魔法师让米加受尽了苦头……那书中到底讲了一个什么故事呢？学生们很愿意去书中寻求答案。阅读童话不仅仅在于读到一个个动人的故事，更大的乐趣在于孩子们可以借助插图来展开自己的想象，活跃思维，从猜读中获得更多的乐趣和更大的收获。在课堂教学中，我就充分利用了书中的插图，巧妙地设疑，推动故事情节的发展，也让学生在猜读中获得了更多的乐趣，产生了更加浓厚的阅读兴趣。

图8 运动对下肢肌肉力量影响的森林图-30s座椅站立

图9 运动对下肢肌肉力量影响的森林图-5次座椅站立

(2)手握力 结局指标涉及手握力的有13项[11,13-14,16-19,21-26]研究，共纳入样本790例。13项研究无异质性(P=0.58,I2=0%)，采用固定效应模型。结果说明运动干预对手握力的增加有明显的效果[SMD=0.29,95%CI(0.14,0.43),P=0.0001],见图10。

图10 运动对手握力影响的森林图

2.4 发表偏倚结果针对运动改善肌肉减少症患者手握力的结局指标绘制漏斗图，如图11所示各研究点基本对称，研究存在发表偏倚的可能性较低。

图11 运动改善手握力的Meta分析漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献的质量纳入的16篇文献，合计纳入60岁以上肌肉减少症患者900例，其中，实验组522例，对照组378例。文献质量等级为A级的有1篇[23]，其余均为B级。对患者的失访情况和原因进行阐述的研究有15项[11-13,15-26]，对患者一般资料进行比较的研究有16项[11-26]，结果表明基线均可比(P>0.05)。11项[11-12,15,19-26]研究对随机序列产生的方法进行了报告，8项[11-12,15-16,21-23,26]研究提到了分配隐藏，7项[11-12,15-16,18,21,23]研究对结果测评者实施了盲法。总体来说，本研究纳入的文献质量较高，风险偏倚较小，证据可信度较高。

3.2 运动对身体功能影响的Meta结果分析肌肉减少症是一种复杂的多种因素共同导致的疾病[27]，运动锻炼、适当的营养、药物预防被认为是对抗肌肉减少症的三大支柱，其中运动锻炼又以其独特的优势成为治疗肌肉减少症最为有效的方法[28]。Distefano等[29]指出，许多与年龄相关的肌肉功能和代谢的下降最主要的原因是缺乏身体活动，运动可以在一定程度上预防肌肉功能和代谢的下降。年龄的增长及久坐的生活方式使身体功能下降率呈现出逐渐上升的趋势，并且肌肉减少症患者出现临床症状，通常功能减退较为明显[30]，因此，关注身体功能对肌肉减少症患者显得尤为重要。

步态速度、移动能力、平衡能力和外周肌肉力量等是目前身体功能评估的主要内容[1]。本研究Meta分析结果显示，运动对步态速度有明显的改善作用，与Bao等[8]的研究结果一致。在平衡能力方面，运动可以增加单足站立的时间，对平衡能力有改善作用。这可能与衰老和身体活动不足导致肌肉的退行性变化和神经系统的功能改变，引起平衡能力下降和步速减缓[31]有关。因此加强肌肉功能和力量锻炼有利于提高老年人的平衡能力和步行速度。

计时起立行走体现了患者的移动能力，在一定程度上可以反映患者的平衡能力和步态速度[32]。本研究结果显示，与常规日常活动相比，运动可以减少肌肉减少症患者计时起立行走的时间，改善移动能力，这与Vlietstra等[7]的Meta分析结果具有一致性。我们日常生活中移动能力的提升需要较高水平的活动耐力来做支撑，老年人活动耐力的提高依赖于活动过程中疲劳和呼吸困难等症状的减轻。运动干预可以通过骨骼肌氧化代谢能力、耐受性和外周血液循环内皮功能的提高，以及交感神经兴奋性的降低来减轻这些症状[33]，从而达到提高活动耐力，提升移动能力的目的。

肌肉力量的丧失是老年人身体功能下降的一个重要原因[15]，老年人的腹部和大腿肌肉比年轻人的薄很多，且握力也随着年龄的增长不断下降[13]。本研究显示运动能增加老年肌肉减少症患者下肢肌肉力量和手握力，但下肢肌肉力量的合并结果存在异质性。分析原因，肌肉力量的提高得益于运动训练使肌肉蛋白的合成大于分解和肌纤维的增粗。肌肉功能的提高得益于长期运动训练使骨骼肌细胞内代谢酶氧化能力的增强。肌肉力量的结果出现异质性可能与纳入研究的运动干预方式、干预强度和频率各不相同有关。目前，肌肉减少症老年人的诊断标准仍未完全统一，采用不同诊断标准评价老年人的肌肉减少症状态和严重程度亦不同，这可能会影响运动干预的效果，导致异质性的产生。本研究对下肢肌肉力量进行效应量的合并时，分了30 s座椅站立和5次座椅站立两组，每组所纳入的研究均较少，这可能也是异质性来源的原因之一。

在对肌肉减少症患者实施运动干预过程中，除了要关注运动效果外，还应该重视安全问题。本研究纳入的6篇[11,13,15,22-24]文献提到了运动安全，还有10篇[12,14,17-21,25-26]没有提及，后期的研究应关注老年人运动的安全问题，以便为实际应用提供参考依据。

3.3 本文局限性首先，部分文献在筛选的过程中无法获取原文。其次，由于存在多种肌肉减少症的诊断标准，因此本研究纳入的样本并非为同一诊断标准确认的肌肉减少症患者。样本之间可能存在肌肉减少症严重程度不一的情况。最后，本研究未对运动的具体内容作出明确规定，这可能会导致研究结果存在异质性。

综上所述，运动可以改善老年肌肉减少症患者的步态速度、移动能力、平衡能力以及外周肌肉力量，但仍需更多的研究来确定最适宜的运动的类型、时间、频率和强度。研究人员在进行运动干预的同时，应密切监测患者的身体状况，以确保患者的安全。