基层公立医院预算管理现状研究与发展建议

陈晓菡 陶婉菊 史华 陈颜

摘 要：随着公立医院改革的逐步深化，提高医院经济运行质量，加强医院科学预算管理成为公立医院未来可持续发展的必然趋势，基层公立医院作为面向群众提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的主体机构，承担着更加艰巨的改革发展任务。本文为了解西南地区基层医疗机构预算管理现状，以实地采访和收集数据的方式，对贵州省某县级公立医院的财务状况、预算管理框架及预算管理流程进行了研究，梳理了基层公立医院在预算管理现状及在管理中遇到的战略目标不明确、职责权限划分不合理、配套制度缺失、专业人员技术水平低、预算反馈能力不足等难点及问题，具体从体系架构、目标设定、管理体制、人才培养、预算意识建立五个方面提出了发展建议。

关键词：基层公立医院;预算管理;现状研究;管理对策

中图分类号：F23     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2022.17.048

0 引言

随着《医院会计制度》、《中华人民共和国预算法》等相关法律法规的实施，我国各级公立医院全面推行预算管理，不仅是深化国家公立医院体制机制改革的重要措施，也是各级医院日常经济活动保持长期健康发展，推动医院管理能力提升、控制医院支出成本以及优化医院资源配置的重要舉措。然而，各级公立医院在探索预算管理与实施的过程中存在一些问题，特别是以县级公立医院为代表的基层公立医院，预算管理的实施未真正开展或流于表面，预算管理没有真正起到控制成本、整合资源的积极作用。本文通过实地调研的方式，选取贵州省一家具有代表性的县级公立医院，收集该公立医院经济活动运行相关数据，结合当地医院管理者对预算管理的难点反馈，分析基层公立医院预算管理现状中存在的难点问题及产生的原因，提出改进预算管理的思路。

1 研究对象经济活动情况分析

本文通过实地调研的方式，走访贵州省多家县级公立医院，收集各医院的业务支出、管理结构等相关数据与资料，并通过采访各家医院管理者与财务工作者，了解医院的预算管理流程及预算管理过程中存在的问题，从中选取了一家具有代表性的医院，以其运行情况为例对基层公立医院预算管理所遇到的问题与成因进行探究。

研究对象成立于1985年，占地130亩，建筑面积11万平方米。医院有内科病区六个，外科病区六个，是该县唯一一所三级乙等中医医院。该中医医院自2017年起开始施行预算管理，具有一定的预算管理基础和经验，其行政职能科室的设置较为完善，经济数据及管理状况反馈较为准确和齐全。

实地调研收集的数据显示，该中医医院2018年与2019年的总收入情况及医疗收入情况基本持平（见表1），2019年因门诊诊疗人次的增加，使得门诊收入有了约2081%的增长。2018年该医院住院诊疗人次为1228万，2019年其住院诊疗人次为559万（见表2），因住院诊疗人次的明显下降，医院住院收入下降754%，导致2019年该院的业务收入相较2018年没有明显提高。该医院近年来运营情况相对稳定，无特殊重大事件造成其收支的重大波动。目前，该医院主要以增量预算法对预算进行编制，运营情况的平稳及可预测为医院运用增量预算法提供了数据基础。

2 预算管理情况

2.1 预算管理流程架构

该县中医医院预算管理框架相对简单，未建立专门的预算管理部门，主要由院办公室分配经济指标、审批各年预算;由财务科负责组织协调预算推进工作及预算制定。医务科、科教科、总务科、设备科、信息科五个职能管理部门负责预算指标的上报，各科室负责最终预算的执行，财务科负责向院办公会汇报预算制定及执行情况（见图1）。

2.2 预算编制流程

该县级中医医院预算内容主要包括收入预算、费用预算及设备购置预算，其中收入预算采取增量预算的方式，由医务科根据医院总的门诊人次、门诊人均费用、开放床位数、住院人次、人均住院费用等指标，设定一定的收入增长比例，在当年收入的基础上核定第二年的整体收入预算。

费用预算主要包括人员经费预算、药品采购预算、耗材预算、科研预算、设备购置预算及其他预算。预算编制时，由院办公室分配支出预算增长比例，财务科、医务科、科教科、总务科等职能部门根据职工人数、人才培养数、科研花费、设备购置需求等指标估计当年的费用预算。

2.3 预算执行与监督

预算的具体执行者为临床及行政各科室和部门、医务、科教等职能部门负责对支出的合理性进行监督，财务科负责对全院费用预算各部分是否超支进行总体把控，并负责定期向院领导反馈预算执行情况。

2.4 预算执行数据反馈形式

医院主要通过计算各季度预算完成情况占当年总预算的百分比对预算执行情况进行分析，该院2008年引进HERP信息管理系统，现主要通过HERP系统归集各会计科目支出数据。每个季度，财务部门根据HERP系统内各会计科目的支出总额汇总预算执行数据，通过计算该季度相较上季度的数据变动率及该季度与上一年度对应季度的数据变动率来反馈整体预算执行情况。

3 预算管理存在的问题及原因分析

3.1 无对应的绩效管理措施

通过对该院预算执行监督流程的梳理发现，该医院没有与预算执行挂钩的绩效管理措施，预算的执行缺乏相应的激励措施和惩罚措施，从而导致预算无法真正起到促进管理的作用。

3.2 职责权限划分不合理

该医院的预算编制主要参与者为医务科、科教科、设备科、信息科、总务科五大职能部门，预算的执行者为各临床科室，而预算的分析、控制和评价主要由财务科负责。该结构造成整个预算管理流程的断崖式脱节，其中临床科室因未参与科室预算的制定，在支出过程中很难建立预算意识，并且由于差旅费等支出未按照科室维度制定预算，各科室在预算执行过程中无法按预算指标控制科室支出;职能部门只负责预算的制定而不负责预算的分析、控制和评价，直接导致各科室的预算执行情况得不到事中监管;财务科作为行政科室，对临床预算实操的把控程度低，对预算的控制和评价只能通过简单的财务数据进行分析，财务作为唯一的预算推动核心部门，无法结合预算执行实际来对预算管理和控制进行改善。

在该医院预算管理的实践操作中，主要依靠财务部门来推动整个预算管理，各部门间职责划分不细致、不清晰，职责权限划分的不明确直接导致预算管理效率低下，预算执行只能保证总体收支范围可控，无法做到更加细致的控制和监管。

3.3 配套制度缺失

在对该医院进行调研的过程中发现，该院目前与预算管理相关的管理制度对医院管理的框架及预算执行审批流程作出描述，对各职能部门在预算管理过程中的职责未作细致说明。制度的缺失容易造成实际管理效率低下，责任落实无法到位的问题，制度缺失也侧面反映出该医院对于预算细致化管理与改进意识的缺失。

3.4 预算参与人员专业技术能力欠缺

该医院预算管理流程主要由财务部门负责推动，目前该院财务科共有职工22人，其中初级职称4人，无中级及高级职称人员。财务科所有人员中，只有9名职工为在编人员，其余均为合同制员工。该院财务部门人员架构反映出了较强的人员流动性和较低的专业技术水平，具备预算管理知识的人员相对匮乏。在医院预算管理实行时间短、预算由财务部门负责推动、财务人员对预算经验和认识相对匮乏的现状下，人员流动性大及财务人员专业技术水平低进一步使得预算管理工作的有效推动及完善得不到保证。

3.5 反饋能力不足

从该医院的预算编制流程及预算执行数据反馈形式可以看出，其预算管理在反馈能力方面存在较大缺陷。以差旅费预算为例，分析预算执行数据时，财务部门按季度从信息系统中导出差旅费会计科目支出金额，分科室列示差旅费支出情况，但在进行差旅费预算编制时，该院采用定额计算的方式，由医务科及人事部门核定临床职工人数，参照上一年度的出差人员比例及人均出差额计算当年的差旅费预算总额。由于差旅费预算在编制时没有按照科室维度分配预算金额，导致各科室在使用差旅费时并无具体的预算指标约束，预算数据的反馈只能保证医院总体差旅费预算金额不超支，却起不到监督各科室控制支出，优化资源配置的作用。

4 改进建议

4.1 职责划分

该县级中医院应完善预算管理制度，在制度中明确预算管理流程中所涉及部门的职责，各部门严格按照职责范围对预算的编制、执行及监督评价负责。该医院管理层反馈医院预算管理难点之一在于各部门之间的协调与配合，而将职责划分纳入制度管理是完善预算管理、解决协调问题的第一步，只有在制度中先细化职责划分，并在管理实践中不断完善制度才能有效推进预算管理的发展。

4.2 加强预算参与人员专业技术能力

全面预算管理是国家对基层医疗机构进行经济活动的基本要求，也是基层医疗机构优化资源配置，反馈财务运行情况的基本工具。对于欠发达地区的县级医院来说，预算管理实施时间短，预算意识相对欠缺，预算管理能力也普遍不足，与此同时，预算管理相关专业技术知识的匮乏，又进一步加深了预算管理的难度，因此县级公立医院在积极引进临床专业技术人员的同时，也应该重视高水平、高素质财务管理人员的引进。在引进人才相对困难的情况下，也应积极加强财务专业人才的培训，创造更多的学习机会培养财务人员的预算意识和预算管理能力。

4.3 明确预算管理目标

预算管理的优化与提升依赖于历史数据基础，目前，该医院预算的编制均以增量预算法为基础，在上一年度收入与支出数据的基础上通过简单的增长率调整来确定下一年度的预算，这样的预算编制方法可以保证医院的收入与支出控制在合理的预期范围内，却无法通过预算管理达到细化支出需求，有效降低成本的目的。为使得预算管理优化资源配置的作用得到有效发挥，医院应首先明确预算年度的发展目标。医院应在每年预算管理工作开展之前，做好上一年度经济活动开展情况分析及本年度经济活动开展情况总结工作，在分析总结工作的基础上制定预算目标以及下达预算指标。

4.4 加强临床科室参与程度

目前，该医院的预算管理流程只有职能科室的参与，为加强临床科室的预算意识，有效反馈各临床科室的收入情况和支出需求，预算管理的过程中应加强临床科室的参与程度。目前，基层医疗机构的业务结构相对简单，在预算编制过程中部分科目的编制可不再使用定额计算的方法，而是根据各临床科室自身特点及业务需求，有针对性地制定当年的预算指标，并逐步建立与预算执行挂钩的绩效评价机制和制度。与此同时，若医院信息化建设能够实现临床科室执行数据的实时反馈，也将更加有利于临床科室控制支出以及医院管理层对预算执行进行事中管理。

5 结语

全面预算管理对基层医院的长期可持续发展起着重要作用，对于经济欠发达地区的县级医院来说，预算管理尚处于初步探索阶段，管理过程中存在诸多难点，县级医院应该结合自身特点，培养预算管理的意识，加强医院全员对预算管理的认知，优化管理架构，使得预算管理真正成为医院优化资源配置，提高管理能力的工具。

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