经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床效果评价

王爱祥 毛家明 方立军 胡九海 郑万生

腰椎间盘突出症是比较多发的骨科疾病，一般患者在保守治疗失败后需要进行手术治疗，以往临床中所采用的术式会破坏脊柱的稳定性，故疗效不太理想。近年来经皮椎间孔镜微创技术逐渐成熟，本文进一步对经皮椎间孔镜手术应用在腰椎间盘突出症患者中的疗效进行观察，旨在为治疗腰椎间盘突出症的微创术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究时间段为2019年5月-2020年12月，所择取的研究对象为本院的腰椎间盘突出症患者50例。患者年龄35～73岁，平均年龄（53.90±4.12）岁。病程1.4～7.6年，平均（3.82±0.89）年。突出节段：L3～L4 6例，L4～L5 31例，L5～S1 13例。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：腰椎间盘突出症患者均已经X线检查、CT及核磁共振检查证实，并与《腰椎间盘突出症防治指南》中有关诊断标准相符合者；保守治疗效果欠佳并具备手术适应证的患者。②排除标准：存在脊柱节段不稳定、马尾综合征者；存在严重中央型椎管狭窄者；存在严重心脑血管疾病的患者；存在皮肤病、急性感染的患者。

1.3 方法 经皮椎间孔镜手术应用改良TESSYS术式，体位为俯卧位或者侧卧位，C臂机透视定位，用克氏针做标记，透视标准的腰椎正位片，突出椎间盘间隙上下终板平行，棘突位于两侧椎弓根中点，在患者腰部用记号笔画出棘突连线，即正中线，并画出病变椎间盘下位椎体上缘中点与患侧小关节尖部连线；再透视标准腰椎侧位片，病变椎间盘上下椎体终板平行，椎体后缘成一条直线，两侧小关节突重叠，用记号笔画出病变椎间盘下位椎体后上缘与小关节突尖部连线，此线与正位片所画线相交点即为穿刺点，该穿刺点在L3/4旁开中线为8～10 cm，L4/5旁开中线为10～12 cm，L5S1旁开中线为12～14 cm，常规消毒、铺单、贴膜，以浓度为1%利多卡因40 mL行穿刺通道局部麻醉，应用18G穿刺针进行穿刺，目标靶点为正位到达棘突连线的中点，侧位是下位椎体后上缘，通过C臂机透视观察到穿刺针尖位置到达靶点后，拔除针芯，将导丝置入，作一长约1 cm切口，顺着导丝用逐级扩张套管扩张通道，置入成形套管，放入环锯，进行上关节突尖部腹侧成形，并正侧位透视，环锯将要成形的目标为上关节突腹侧，应用限深环锯，手动成形，直到有落空感，说明成形完成，取出环锯，一般成形骨块会同时取出，再置入工作套管，放入椎间孔镜。直视下用等离子刀头进行止血，找到突出的椎间盘，取出髓核，松解神经根，对纤维环破口进行皱缩成形，术中见神经根及硬膜囊充分减压，硬膜囊搏动自如后，取出器械，切口缝合一针。术后均予以预防感染、营养神经对症处理。

1.4 评价指标及判定标准 以改良Mac Nab标准为依据，术后6个月时患者的临床疗效判定标准为：临床症状完全消失，能够正常参与日常活动以及工作为优；症状轻微，活动轻度受限，可正常生活及工作为良；临床症状、活动受限情况明显，严重影响日常生活及工作，判定为可；术前术后病情未改善，甚至存在恶化迹象，判定为差。统计优+良的百分比,计算治疗优良率。随访2周～12个月，观察并发症发生情况。在术前、术后对患者的患侧直腿抬高角度进行测量；疼痛评估工具选择疼痛视觉模拟评分（VAS），无痛对应0分，最高分为10分，分值同疼痛程度呈正比；同时应用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者的功能状态，10个问题均采用0～5分的计分法，总分范围为0～50分，分值越低，表明患者的功能状况越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，组内术前、术后的计量资料对比采取配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

50例患者的治疗优良率为96.00%（48/50），包括优20例，良28例，可2例。随访发现，所有患者术中均无严重并发症发生；术后有1例出现下肢痛觉过敏情况，经过对症处理后症状消失。所有患者术后的患侧直腿抬高角度明显比术前高，VAS评分、ODI指数均较术前更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者术前、术后的相关指标比较（±s）

表1 患者术前、术后的相关指标比较（±s）

时间 n 患侧直腿抬高角度(度)VAS评分(分)ODI指数(分)术前 50 30.15±3.68 7.72±0.69 30.54±6.95术后 50 67.95±6.34 2.42±0.51 17.23±3.26 t 36.462 43.678 12.260 P 0.001 0.001 0.001

3 讨 论

腰椎间盘突出症是临床比较多发的骨科疾患，而手术是该病有效的治疗手段[1]，传统微创术式中借助物理、化学方法能够在椎间盘内部发挥作用，促使椎间盘压力下降，从而起到解除压迫的效果，但作为单纯的间接减压手术对于较大的椎间盘突出、游离情况未能发挥较好的疗效，因此需要选择更加理想的手术方式。

经皮椎间孔镜术可从人体自然解剖通道椎间孔进入到椎间盘部位进行操作，不需要将关节突尖部内侧骨质切除[2]，对周围结构不会造成损害，能够在椎间孔镜直视下将任何突出、变性的髓核、椎间盘摘除，较好地松解神经根，能够更好地解除对脊髓、神经根的压迫[3]。此次研究数据显示，50例患者的治疗优良率高，其并发症轻微，直腿抬高角度明显增加，疼痛程度以及功能均得到了显著改善，这是因为经皮椎间孔镜改良TESSYS术具有切口小、微创、安全性高等优势，其侧方入路，且术中不需要咬除椎板以及对椎旁肌肉、韧带进行破坏[4]，能够有效清除病变，改善患者的腰椎功能；另外术中使用局部麻醉，可与患者进行沟通，防止术中损伤神经根，还可减少对椎间盘、正常解剖结构的破坏，降低并发症发生率，可使脊柱稳定性提高[5]，减轻临床症状，取得较好的疗效；且患者术后疼痛感更轻，能够为早期康复锻炼的进行提供条件，故能够加快患者腰椎功能的恢复速度。

改良TESSYS技术[6]治疗腰椎间盘突出症手术成功的关键，很大部分取决于准确地穿刺到靶点，一旦穿刺成功，意味着手术成功了一半，这就需要手术操作者对穿刺的靶点在脑海中有着空间定位，在三维中将穿刺针穿向靶点，术中对穿刺针尖到达位置有疑问时，可借助C臂机进行正侧位透视定位，直到针尖到达靶点，穿刺成功。对初学者相对较困难，学习曲线陡峭，近年来有学者借助超声容积导航技术[7]进行穿刺，取得较良好效果，但该设备投入较大，目前基层医院实现起来还有一定困难。

脏器损伤是椎间孔镜手术严重并发症之一，AHN Y等[8]曾报道穿刺时皮肤进针点距后正中线过远，穿刺针可能刺伤腹膜进入肠管，拔出穿刺针后污染椎间盘导致椎间隙感染，为了提高手术的安全性，防止术中穿刺及手术操作中损伤腹腔、腹膜后脏器，避免发生此类并发症，术前在腰椎核磁共振或者CT图像上大概画出穿刺路径，测量出皮肤的进针点到达靶点的距离，术中穿刺深度不超过该长度；C臂机透视标准腰椎侧位后，将椎体后缘连线在身体的侧方标出，把该线作为穿刺时的安全线，术中穿刺针尖不要越过安全线，提高手术操作的安全性。当术中一时找不到突出椎间盘时，为了减少对椎间盘纤维环的医源性损伤，可以用细长穿刺针经椎间孔镜下穿刺到椎间盘内，注入无菌美兰，这时通常能够看到美兰顺着突出椎间盘部位纤维环破口漏出，镜下直奔该部位取出突出的髓核，最大限度地减少椎间盘新的损伤。取出突出的髓核后，常规需要旋转镜头，探查神经根及硬脊膜，防止有游离的髓核遗留，同时探查侧隐窝、神经根管是否有狭窄，黄韧带是否肥厚，对神经根、硬脊膜造成压迫，若有压迫时给予减压处理，结束手术前，可以观察到原先被突出的椎间盘顶起的神经根及硬脊膜，在压迫解除后向下回位到正常位置，这时候硬膜搏动良好，神经根松弛，其颜色红润，表面走行的小血管血流恢复，说明椎间盘突出造成的压迫解除。

总之，腰椎间盘突出症患者经过治疗后取得了较理想的效果，经皮椎间孔镜改良TESSYS术具有较高的实用性、安全性。