ICU病人死亡质量现状及影响因素分析

周 林，李 丽*，胡守紫，曹梅利，徐 禹，魏 维

1.上海东方肝胆外科医院，上海 201800；2.四川大学华西医院；3.昆明医科大学第一附属医院

死亡质量(quality of dying and death)是指对病人终末期生活质量和死亡过程的经历及感受的综合评价，侧重于反映临终者对死亡即将到来的意识及准备度[1]。传统理念认为病人转入重症监护室（ICU）是为了获得更高级的生命支持治疗逆转疾病进程，延缓死亡[2]。调查结果显示，约42%的重症病人会在ICU离开人世，当死亡不可避免时以促进病人舒适为核心的照护在ICU是必要的[3]。大部分ICU病人死亡前承受极大痛苦，无法直接参与治疗和护理决策，家属决策受到专业知识及情绪影响，医护人员所提供的照顾措施不佳更会影响病人的临终质量[4]。因此，了解ICU病人临终期身心状态，对于改善ICU病人死亡体验、推进ICU临终照护措施实施具有重要意义。死亡质量评估问卷（QODD）由Patrick等研制，通过照顾者回忆来评估病人死亡体验，可作为临终关怀措施实施情况的有效评价指标[5⁃6]。QODD 3.2版本用于ICU医务工作者评估病人死亡质量，目前已被译成多个语言版本，在世界上广泛使用[7⁃8]。目前国内尚未检索到ICU病人死亡质量的客观数据报道，前期本研究组引进并汉化QODD 3.2量表，得出其为适用于国内ICU病人的死亡质量他评量表[9]。现在此基础上使用汉化量表进行现况调查及影响因素分析，了解国内ICU病人死亡质量现况并提出改进措施。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法抽取2019年1月—2019年10月上海、成都、昆明综合ICU符合纳入标准的病人为研究对象。在ICU死亡的病人或自动出院后24 h死亡的病人，由死亡或出院时当班及上一班责任护士分别填写该量表，以两份量表均分为最终评估结果；若无法获得两份评估问卷则以其中一班护士评估结果为准。病人纳入标准：成人病人（年龄≥18岁）；转入ICU的时间不少于6 h；在ICU死亡或转院治疗或放弃治疗。护士纳入标准：具有执业资格的护士；ICU工作时间≥1年；为死亡病人的责任护士（当班及上一班护士）；同意参加本次研究。护士排除标准：ICU轮转、进修护士。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 病人一般资料包括年龄、性别、住院天数、ICU住院天数、入ICU诊断、生命支持治疗措施等；护士一般资料包括年龄、性别、从事护理工作时间、从事ICU护理工作时间、最高学历、持有相关证书情况等。

1.2.2 ICU病人死亡质量他评量表（C⁃QODD⁃ICU）量表由本课题组在QODD 3.2量表基础上汉化并进行信效度检验（Cronbach'sα系数为0.892；KMO值为0.836），保留并修改原有21个单项评价条目及4个总体评价条目。C⁃QODD⁃ICU中21个单项条目反映了ICU护士角度下病人在临终期及死亡时刻的状态，包含个人决定、治疗选择、社会关系、死亡态度及尊严、灵性需求5个维度。4个总体评价条目反映ICU病人临终期总体生存质量，包括生命被人为延长、总体死亡质量（QODD⁃1）、医务工作者及相关人员的照护质量等维度。护士需对病人在临终时每项经历进行评分（0分为糟糕，10分为几乎完美），以死亡质量总平均分（QODDt）进行评估。计分方法：死亡质量总平均分=单个条目得分总值/条目数量×100。得分0～100分，得分越高代表该病人死亡质量越高。此外，4个总体评价条目护士需给出明确答案（是或否）及相应评估得分。

1.3 资料收集方法 各研究点均设有研究员负责问卷填写指导与收集，研究员均为本课题组成员。课题负责人每月进行问卷的收集与反馈。本研究共调查病人88例，应发出问卷176份，实际共发放170份，有效回收156份，有效回收率为91.8%。其中问卷回收缺失主要原因为病人离世时当班护士表示，病人在其接班后极短时间内离世或出院，无法进行客观评估。

1.4 统计学方法 所有数据采用Excel录入，SPSS 24.0统计软件分析，录入实行双人录入方法。非正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M（P25，P75）]进行描述，定性资料采用频数、百分比（%）描述。组内死亡质量总平均分差异使用Mann⁃Whitney检验或Kruskal⁃WallisH检验；病人死亡质量及ICU医务人员照护质量与病人一般资料、ICU护士一般资料关系分析采用Spearman相关分析。

2 结果

2.1 病人与护士的一般资料 共调查88例病人，ICU护士参与调查共计156人次。病人及护士一般资料见表1和表2。

表1 病人一般资料（n=88）

表2 护士一般资料（n=156）

2.2 ICU病人死亡质量 21个单项条目中得分较高的3个条目分别为：疼痛得到控制[7.0(4.5,9.0)分]、充分镇静经历[7.0(4.0,9.0)分]，能保持其尊严及自尊[6.0(3.0,9.0)分]；得分较低的4个条目分别为：死前接受过宗教仪式相关服务[0.0(0.0,0.5)分]，有过宗教人员或灵性照顾工作者访视[0.0（0.0,1.0)分]，能够自主进食[0.0(0.0,2.0)分]，大笑、微笑[0.0(0.0,3.0)分]。4个总体评价条目，得分最高的为ICU医护人员照护质量[9.0(7.0,9.0)分]，得分最低为ICU病人死亡质量总体评价[5.5(4.0,8.0)分]；21个条目计算所得ICU病人死亡质量总平均分为36.35（23.13，51.07）分。具体见表3。

表3 ICU病人死亡质量得分 单位：分

2.3 不同治疗选择的ICU病人死亡质量得分比较 结果显示，与医生讨论过期望临终照护措施的病人死亡质量总平均分显著高于未讨论过期望的病人(P<0.05)；未使用肠内或肠外营养治疗病人死亡质量总平均分显著高于使用的病人（P<0.05）；最终放弃延续生命治疗措施病人QODD⁃1得分显著高于不放弃者（P<0.05）。而死亡时有亲人或朋友在场的病人，其QODD⁃1得分得分显著高于无亲人或朋友在场者（P<0.05）。具体见表4。

表4 不同临终决策的ICU病人死亡质量得分比较

2.4 ICU病人死亡质量的影响因素分析 将总体评价条目及死亡质量总平均分与一般资料数据进行相关性分析，结果显示，其中ICU病人QODD⁃1评分与病人年龄、住院天数及护士年龄、最高学历、护理工作时间、ICU工作时间相关性有统计学意义（P<0.05）；ICU医护人员照护质量得分、病人生命被人为延长、管床医生照护质量与护士年龄、护理工作时间、ICU工作时间相关性有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 一般资料与ICU病人死亡质量的相关分析（r值）

3 讨论

3.1 中国ICU病人死亡质量概况 本研究中ICU病人死亡质量总平均分36.35(23.13,51.07)分，ICU病人死亡质量总体评价条目得分为5.5(4.0,8.0)分，与美国、荷兰、加拿大、西班牙等研究结果[10⁃11]对比，病人死亡质量存在差距。Gerritsen等[12]使用同样的评估工具，对美国及荷兰ICU病人死亡质量进行调查，结果显示两国ICU病人死亡质量总平均分为69.0（57.0，83.0）分，ICU病人死亡质量总体评价得分分别为7.0(5.0，8.0)分、9.0(8.0，10.0)分。但韩国一项多中心调查研究结果显示，ICU病人死亡质量总平均分为（31.3±17.0）分，与本研究中病人死亡质量得分[13]相似。提示ICU病人死亡质量与地区、人种等多因素有关，亚洲地区ICU病人的死亡质量相近。但目前关于ICU病人死亡质量的研究较少。我国香港、台湾地区安宁疗护开展早于内地（大陆）地区，死亡质量情况也不尽相同。但C⁃OQDD⁃ICU为全方面研究中国ICU病人死亡质量提供途径，后续研究也需关注到死亡质量的差异与地区、人种、文化等因素的关系，使相应照护方案的改进更有针对性。

3.2 ICU病人死亡质量现况分析及改进

3.2.1 综合管理终末期症状以促进ICU临终病人舒适 在ICU护士眼中，病人对疼痛控制、镇静水平及尊严的保持相对满意。疼痛是终末期病人最为显著且最需关注的症状之一，虽是影响病人死亡质量的重要因素，但ICU镇痛镇静规范化管理已极大减少了病人的痛苦。同时随着安宁疗护理念及相应政策在国内推行，医护人员更加重视病人的临终质量，尤其是对终末期病人的症状管理。需要注意的是，疼痛管理虽然是影响病人死亡质量非常重要的因素，其他终末期症状控制同样需要关注。韩国ICU病人死亡质量研究结果显示，即使疼痛症状控制良好，ICU病人整体死亡质量仍然很差[13]。这与本研究结果一致，疼痛控制得分虽然相对满意，但其他症状评价得分如呼吸舒畅、自主进食等较差。虽然疼痛管理良好，但对ICU病人而言并不完全适用，现已知症状包括腹胀、水肿、恶心等都会增加ICU临终病人的痛苦感，应得到ICU医护团队的重视。

3.2.2 构建本土化的灵性照护方案以提升ICU临终病人灵性体验 ICU病人在灵性服务、死亡仪式等方面的体验感极差，对比美国与荷兰等发达国家高评价的临终阶段灵性体验[8(5,10)分，8.0(5.5,9.0)分][12]，我国病人在死亡前所能得到灵性层面的支持缺乏。而本研究中灵性相关条目缺失率较高，可能与ICU护士缺乏灵性照护认知有关。ICU终末期病人不仅身体可能遭受严重摧残，心理、精神也会承受巨大痛苦，而灵性照顾帮助病人在病痛中寻求生命的意义，给予爱与宽恕，是临终关怀服务必不可少的内容之一[14]。研究证明医护人员灵性认知及水平越高，病人越容易从其健康教育中得到灵性满足，医患关系更加稳定[15]。但目前临床护士缺乏对灵性照顾的了解，陈银娟等[16]对护士灵性照顾能力调查发现，仅19.2%的护士接受过灵性教育。因此,相关部门构建基于我国文化特色的灵性照顾基本方案迫在眉睫，临床护士亟须接受灵性照护专项培训，将灵性服务融入护理常规。

3.3 ICU病人死亡质量的影响因素分析

3.3.1 临终治疗选择对ICU病人死亡质量的影响 结果显示，与医生讨论过期望临终照护措施的病人死亡质量总平均分显著高于未讨论过期望的病人(P<0.05)；未使用肠内或肠外营养治疗病人死亡质量总平均分显著高于使用的病人（P<0.05）；本研究中，放弃生命延续治疗，死亡时亲人、朋友或同事在场的病人QODD⁃1得分显著高于未有以上经历病人（P<0.05）。值得注意的是，护士对病人是否与医生进行临终措施探讨评估缺失率较高，与前期量表汉化研究结果一致，部分护士认为病人与医师之间甚少对临终措施进行讨论，故无法作答导致答案缺失。ICU病人的病情变化猝不及防，医护人员无法得知病人想要的临终治疗方式，病人很难见到亲人最后一面。但进行临终探讨、自我选择治疗措施病人更得善终，ICU病人应该在意识尚清时提前为自己可能会面临的最坏结果做准备，尤其是疾病无法逆转的癌症病人、慢性病病人以及病情严重者等。对于ICU病情已无法逆转的清醒病人，医护人员也应尽早与病人及家属开展临终探讨，制定终末期的治疗照顾方案，如放弃心肺复苏文件的签署赋予病人合法权益拒绝生命末期的有创抢救措施[17]，而生命延续治疗医疗指示（medical orders for life⁃sustaining treatment，MOLST）细化终末治疗措施的选择，如心肺复苏、机械通气、肠内营养及抗生素使用等，也符合病人危重状态时对终末期治疗的信息需求[18]。我国台湾地区以“安宁缓和医疗条例”为基础，制定适应老年群体文化的预立照护计划（advanced careplanning,ACP）推广策略[18]。这些决策辅助方案帮助病人进行临终安排，避免遭受无意义治疗，使病人平静且有尊严地度过人生的最后时光。

3.3.2 ICU护士综合能力对病人死亡质量的影响 本研究结果显示，ICU护士年龄、护理工作时间、ICU工作时间与病人QODD⁃1得分、病人生命被人为延长、医护人员照护质量得分、管床医生照护质量得分呈正相关，说明工作时间越长的ICU护士对病人是否被过度延长生存时间的体验更加深刻，经验越丰富的护士才能给予ICU病人更高质量的临终照护。Su等[4]认为，与其他专业护士相比，ICU护士经历的培训更加综合，除掌握不同难度的护理技能外，工作中也长期与多学科团队合作协调。相关部门应利用ICU护士综合能力的优势，一方面应认识到ICU护士在综合能力上的优势和劣势，整体强化对ICU护士临终照护意识及相关技能的培训，另一方面应充分利用高年资护士在临终照护专业性、共情性等方面呈现的优势，综合培养可制定与执行ICU临终护理计划的ICU专科护士，将临终护理实践在ICU常规化，提高病人临终照护质量及死亡质量。

4 小结

本研究基于前期C⁃QODO⁃ICU的汉化研究，对目前国内三级甲等医院ICU病人死亡质量现况及影响因素进行调查与分析。研究发现国内ICU病人总体死亡质量不容乐观，与欧美国家存在差距，尤其在临终探讨、临终决策、症状控制、灵性服务支持及专业照顾人员培训等方面有较大的改善空间。ICU病人应尽早展开临终对话，医护人员应有预见性对病人状态进行评估，选用合适的方法让病人及家属意识到死亡即将到来，从而做好准备。ICU护士亟须接受临终照护相关知识及理念培训，尤其是灵性照护能力的培养。而在临终照护专科护士培养方面需考虑护士的经验水平，让更有经验的专科护士给予ICU临终病人全方位照顾，提高病人死亡质量。