近20年穴位按摩干预术后腹胀选穴规律的数据挖掘

陈丽霞，郭苗苗，施 慧，彭剑飞，李儒婷，王 杰

安徽中医药大学护理学院，安徽 230012

术后腹胀（postoperative abdominal distention）是指由于术前麻醉、手术操作等因素导致肠管受到激惹，术后24～72 h病人胃肠蠕动减缓，胃肠内积气致肛门排气不畅，甚至停止排便[1⁃2]。术后腹胀发生率占术后相关并发症的8%～28%[3]。由于腹部膨隆，腹壁肌肉张力增加，病人切口愈合速度相应减缓[4]，影响术后康复。目前，西医多采用胃肠减压术与口服促胃肠动力药，但持续的减压治疗易使胃肠道消化液大量丢失，电解质发生紊乱，使得术后发热、肺炎等并发症的发生风险相应增加[5]，且用药的不良反应、多药联合使用等亦可降低病人的依从性，故总体疗效欠佳[6]。随着快速康复外科理念的产生、发展与逐渐成熟，相应的中医护理适宜技术也应运而生，不断应用于临床实践。较之于针刺、穴位注射等疗法，穴位按摩具有操作简便、安全无创等特点，且病人的依从性、满意度高[7]。然而，穴位按摩干预术后腹胀的高频腧穴及其应用规律各不相同，故本研究利用数据挖掘手段，对本领域所用经穴进行统计、分析，了解不同腧穴的使用频次、处方规律及经络归属等，以期为其临床应用提供指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源 由两名研究人员分别检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed中有关穴位按摩治疗术后腹胀的主题文献。以“术后腹胀”“腹胀”“胃肠功能”“穴位按摩”“穴 位 按 揉”“穴 位 点 按”“flatulence”“postoperative abdominal distension”“acupressure”“acupoint massage”“massage therapy”等为主题词进行检索。检索时限均为2001年3月8日—2021年3月8日。纳入标准：①不同类型的术后腹胀病人；②干预措施为穴位按摩单独使用或联合其他疗法；③研究类型为各种临床研究，包括实验性研究和经验性报告。排除标准：①腹胀原因不明、未明确指出是因手术因素导致腹胀的文献；②数据不足、重复发表及无法获取全文的文献；③未报告治疗穴位的文献；④术后腹胀合并其他疾病的文献。

1.2 方法

1.2.1 文献筛选与数据录入 双人独立检索文献，依据纳入与排除标准，通过初筛、复筛后，选定最终纳入文献。筛选过程中若意见不一致，则与第3人开展讨论。然后对所得文献进行整理，数据录入Excel 2010，并建立与术后腹胀有关的穴位按摩干预处方数据库。

1.2.2 标准化处理 依据处方数据库对所得相关信息先行处理，后提取内容，包括：疾病种类、科室、腧穴、频次及所属经络等。腧穴名称根据《腧穴名称与定位》[8]进行规范（如上膝眼统一为外膝眼，下膝眼统一为内膝眼，厥阴统一为厥阴俞）。

1.3 统计学方法 运用Excel 2010对腧穴使用频次、经络归属等进行统计，采用SPSS Modeler 16.0行腧穴关联规则分析，利用Apriori算法构建有关术后腹胀核心腧穴的关联模式图。其中，设置最大前项数为2，最低支持度、置信度的设置则依据穴位自身属性、研究人员的专业背景知识决定（本研究未使用统一的最低支持度、置信度数值）。先根据置信度大小选择相应的强关联规则，若此时置信度一致，则以支持度大小为选定标准，另舍弃提升度小于1的关联规则。

2 结果

2.1 应用科室频次 共涉及9个科室，使用总频次达186次，其中应用频次较高的是妇产科、胃肠外科、骨科，分别占37.63%、27.96%、13.98%。儿科最少，详见表1。

表1 科室分布（n=186）

2.2 高频腧穴频次、部位 研究共纳入186篇文献，涉及58个腧穴，使用穴位总频次达580次，其中使用次数多于25次的腧穴有8个，涉及足三里、中脘、天枢等。其中，多穴联合干预术后腹胀的文献为157篇（84.41%）；单穴干预的文献有29篇（15.59%），主要为足三里（86.21%），其次为三阴交（6.90%）。高频腧穴集中在腹部、四肢。具体见表2。

表2 穴位按摩使用的高频腧穴与部位（使用次数>25次，n=580）

2.3 腧穴配伍的关联规则 涉及的关联规则中有4条腧穴配伍具有较强关联（置信度≥0.80，支持度≥0.15），分别是“气海→天枢”“上巨虚→足三里”“合谷→足三里”“三阴交→足三里”，其置信度相应为90.63%、87.88%、86.36%、80.00%。见表3、图1。

表3 穴位配伍的关联规则

图1 高频腧穴关联模型

2.4 不同科室配伍关联规则 应用较高的科室腧穴关联中，二联11条，三联4条。其中，妇产科较强的腧穴关联配伍为“上巨虚→足三里”，胃肠外科为“合谷→足三里”，骨科为“中脘→天枢”，其置信度分别为100.00%、90.48%、100.00%。置信度≥0.80，支持度≥0.20的腧穴配伍的关联规则见表4。

表4 妇产科、胃肠外科、骨科术后腹胀病人腧穴配伍的关联规则

2.5 腧穴归经、频次 本研究纳入的腧穴涉及多条经脉。其中足阳明胃经用穴最多，使用次数为267次（46.03%）。其次为任脉，用穴9个，频次137次（23.62%）。见表5。

表5 腧穴归经与频次（n=580）

2.6 特定穴 结果显示，涉及特定穴41个，应用总频次为841次（膻中既是交会穴，又属八会穴，则将其出现频次叠加计算，足三里等计数方法同膻中）。使用最多的为下合穴，用穴191次；五输穴次之，用穴170次；再次为募穴，用穴144次。具体见表6。

表6 特定穴分布

3 讨论

3.1 妇产科、胃肠外科、骨科是术后腹胀穴位按摩应用较广的科室 通过频次分析发现，穴位按摩干预术后腹胀的主要人群为妇产科、胃肠外科、骨科术后病人，说明这些科室的人群是术后腹胀的高发群体。究其原因在于，妇科宫腔镜手术可因术中二氧化碳（CO2）气腹的建立[9]，以及剖宫产时盆腔内部的解剖结构被牵拉和挤压，病人术后功能紊乱[10]导致腹胀。而胃肠外科手术多涉及胃肠道的显露，且术中操作易使肠管受到刺激[11]，致使术后胃肠功能的恢复受到不同程度的抑制。此外，本研究纳入的骨科病人多为腰椎术后人群，若此处受损可能会使病人腹壁后腹膜血肿，气体上升积聚于肠腔，进而交感神经受到刺激，肠蠕动受到了不同程度的影响[12]，病人自感腹部膨隆不适。

3.2 足三里、中脘、天枢等是干预术后腹胀的常用穴位 足三里为胃经之腧穴，可益气健脾、调理脏腑，“肚腹三里留”说明腹部疾患可选此穴以改善症状。有研究表明，刺激足三里可显著增强胃窦消化间期的移行性复合运动，使血液及胃窦平滑肌中胃泌素的含量显著提升，胃肠蠕动相应加快[13]，从而减轻腹胀。天枢为大肠之募穴，与人体气机相关，可司其升降，具有调脾和胃之功。现代研究表明，该穴位于结肠体表投影区，薄弱的肌肉层利于刺激传导，刺激此处可调节肠蠕动，因此天枢常用于肠道疾患[14]。《备急千金要方》载：“中脘主腹胀不通”。现代研究发现，刺激中脘能改善腹胀，可能与血浆胃动素的含量增加有关[15]，故按揉中脘穴具有疏利气机、调理胃气之功效。天枢、中脘“局部取穴”，足三里“远端配穴”，符合穴位按摩的选穴原则。

3.3 腧穴配伍较单穴干预术后腹胀效果好 从分析结果来看，“气海→天枢”“上巨虚→足三里”“合谷→足三里”“三阴交→足三里”配伍具有较强关联规则，配伍使用更具意义。腧穴配伍并非指各单穴效应的简单叠加，而是基于大脑中枢的整合作用，能更好地发挥同功穴调整阴阳、协同增效的作用[16]。足三里与合谷分别为胃经之合穴、大肠经之原穴，同时刺激两穴可和胃理气、通调脏腑。足三里还具有加强合谷调节气血之功用。此外，上巨虚处于足三里下四横指处，两穴分别是大肠经及胃经的下合穴，二者均循行胃经而后进入六腑，“合治内腑”很好地说明了两穴可联合使用，且在干预胃肠疾病中具有显著疗效[17]。三阴交属阴，位于小腿内侧处，循足太阴脾经，可健脾益气。中医认为，腹胀病位首先在胃、肠，另与脾相关，故重用脾经穴[18]。足三里、合谷、三阴交等穴的配伍使用，体现了“辨证配穴”的中医思想。气海循行任脉，为宗气汇集之处，有生发阳气、调下焦气机之功。《针灸大成》曰：“气海穴主治腹胀”，不难发现气海用于治疗腹胀早已有之[19]，气海与天枢配伍使用，可有效干预因气行不畅而造成的术后腹胀，联合治疗效果佳。

3.4 不同科室的术后腹胀人群应选择不同穴位配伍 研究发现，妇产科、胃肠外科及骨科术后腹胀病人“上巨虚→足三里”“合谷→足三里”“中脘→天枢”关联规则较强，如此配伍以干预腹胀更有意义。从腧穴本身来看，足三里可理中焦胃肠之气血，上巨虚有通腑化滞之功。女子术后元气大伤，腑气受阻不通，上巨虚合足三里，可行气通腑消胀。合谷为大肠经的原穴，伍以足三里，能濡养经络、调达气机，促进胃肠功能恢复。另有研究表明，骨折术后的腹胀多与气行异常、升降受阻有关。骨折后气凝血瘀，瘀血内阻，转而生热，后于胃肠处滞留，而致运行失调[20]。中脘为胃募穴，伍以天枢，可促进胃肠蠕动，减轻腹胀等不适症状。从腧穴部位来看，妇产科选穴多集中在下肢，胃肠外科多集中在上、下肢，而骨科多选腹部穴位。究其原因，可能与妇产科、胃肠外科手术切口位于腹部，按摩腹部穴位可能会触发病人的“护疼”心理，故多选四肢部位的腧穴。而本研究骨科手术切口集中在背部，故可于腹部选穴。

3.5 足阳明胃经、任脉、手阳明大肠经是治疗术后腹胀常用的归属经络 通过频次分析，在经络归属方面，以足阳明胃经最多（46.03%），有效地表明了“循经取穴”的选穴原则。吴梦蝶等[21]对其进行解析，足阳明胃经“从头走足”，其支脉“下循腹里”。研究发现，胃部疾患能特异性地通过胃经而有所表达[22]。故而循足阳明胃经合理取穴，可对其所属疾病具有相应的临床意义及特异性的防治作用。任脉起于小腹，止于目眶，循于胸腹正中，由其循行可知，任脉是腹部疾患的常选经络[23]。手阳明大肠经的腧穴虽散布于上肢，但其“下入缺盆，络肺、下膈，属大肠”，故可用于干预腹胀、腹痛等胃肠病。马天姝等[24]的研究发现，采用针灸疗法干预术后腹胀的归经以足阳明胃经为主，其次为任脉，足太阴脾经次之。其结果与本研究略有差异，究其原因，可能与穴位按摩操作存在不可避免的皮肤接触，故多于四肢部位选穴。如本研究的高频腧穴合谷属手阳明大肠经，位于手背虎口处。较之于躯干，四肢易于暴露，取穴方便，且多不涉及病人隐私，故病人接受度高。

3.6 治疗术后腹胀最常用的特定穴为下合穴，五输穴、募穴次之 本研究共纳入58个腧穴，其中41个为特定穴，符合特定穴主治规律强、运用范围广的特点。特定穴的研究结果与马天姝等[24]的相同，虽干预技术不同，但研究所得结果具有一致性，主要与两者取穴多集中在腹部、上下肢有关。本研究特定穴多选下合穴，其中足三里使用最多，上巨虚次之。下合穴，亦称“六腑下合穴”，均分布于下肢。中医学认为，“六腑皆出于足三阳，上合于手者也”，故腹胀等腑病多与其密切相关。另有研究表明，气血亏虚、运化失常所致的术后腹胀，可选用大肠俞以调动相应脏腑之气血[25]，进而使胃肠蠕动加速。而胃肠疾病多与天枢相关，多在此处出现压痛点，刺激此穴可显著改善胃肠功能，减轻腹胀[26]。大肠俞与天枢配伍，属“俞募配穴”，二者阴阳同治，达到了协同增效作用，故临床多联合使用。

4 小结

基于数据挖掘技术，本研究系统梳理了近20年穴位按摩干预术后腹胀的选穴规律，以期为临床实践提供循证支持。结果显示，穴位按摩技术已广泛应用于术后腹胀病人，尤其是妇产科、胃肠外科及骨科病人，其术后腹胀强关联腧穴配伍分别为“上巨虚→足三里”“合谷→足三里”“中脘→天枢”。同时，临床选穴多采用局部选穴和循经取穴，并结合辨证配穴。较之于以往的干预性实验或临床个案总结，本研究具有纳入样本量大、时间跨度长的特点，特别是基于科室差异进行了选穴探讨，以期做到因人、因病、因科室而异的精准干预。