肠衣包绕尖端提高鼻肠管被动等待置管法置管效率的效果研究

蔡 静，王奉涛，刘静芳

1.武汉大学人民医院，湖北 430060；2.浙江大学医学院附属第一医院

经鼻空肠营养管简称鼻肠管，是指将人工管道从鼻腔插入到十二指肠或空肠上段的一种鼻饲管道[1]，从管内注入流质食物、水、药物，保证病人的营养供给，尤其适合长期不能经口进食和存在反流、误吸风险的病人[2]。肠内营养因其更符合人体的生理特性，在临床上得到了广泛应用，而鼻肠管是肠内营养的重要管饲方式，也是幽门后喂养的主要途径[3]。与鼻胃管相比，鼻肠管喂养不引起胃残留量的增加，不会造成胃潴留，大大降低了反流、误吸的风险[4⁃5]，对于存在误吸高风险的病人，鼻肠管喂养是首选的肠内营养方式[6]，在临床工作中的应用也越来越广泛。目前，鼻肠管置管方法(nasointestinal feeding tube placement,NFTP)主要有被动等待法、注（水）气法、B超引导法和内镜引导法[5,7⁃9]，其中被动等待法是操作难度最低、对技术及设备要求最低、费用最少、风险最小的置入方法，但被动等待法的成功率低、置管周期长[10]成为制约其应用的最大障碍。本研究使用猪肠衣包裹鼻肠管尖端，并用可吸收缝线捆绑，通过鼻饲管道向其中注水形成水囊，增大与胃壁的接触面积，提高置管成功率，缩短置管周期，并且肠衣和缝线可被肠道消化吸收，不需要特殊处理，不易引起不良反应，为改进鼻肠管被动等待置管法带来新的探索，并取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为多中心的随机对照研究。选取2019年10月—2020年12月在2家三级甲等医院的3个重症监护室（ICU）的146例鼻肠管置管病人。置管前使用随机数字法软件对病人进行赋值，然后将研究对象进行随机分组，奇数病人入干预组、偶数病人入对照组。本研究已通过医院伦理委员会批准。纳入标准：ICU住院病人；存在反流高风险，需采用鼻肠管进行肠内营养的病人；病人及其家属知情同意。排除标准：胃全/部分切除术后病人；上消化道出血的病人；颌面部外伤的病人；合并食管损伤、急腹症、胃恶性肿瘤等可能引起严重并发症的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小组 研究小组成员覆盖所有参与研究的ICU，每个ICU至少1名研究小组成员，小组成员负责病人的纳入及排除、与家属和病人的谈话、知情同意书的签订、监控研究过程中出现的问题，每名成员负责培训2名或3名置管护士，置管护士需有鼻肠管置管经验，培训后负责实际的置管操作。小组成员建立微信群，随时反馈研究过程中出现的问题，并讨论制定解决方案，做好质量控制，不断完善研究方案。

1.2.2 置管方法

1.2.2.1 对照组置管方法 对照组病人采用常规被动等待法置入鼻肠管。具体操作方法[3]：抬高病人床头>30°，若条件允许可取半坐卧位，将引导钢丝完全插入鼻肠管管道，使其末端连接头与鼻肠管开口固定，确定鼻肠管到达胃部的长度（胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离，为50～60 cm），将管道从一侧鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部时，将病人的头部轻轻向前弯曲，同时将管道轻轻推进，不可强行推进，注意避免误插入气管。在置管过程中，病人如果出现烦躁不安、心率及血压明显变化，则停止置管并将管道拔出，待病人休息片刻后重新置管，直到缓慢插管至到达预计的置管深度，经管道注气20 mL双人验证管头端到达胃内，将引导钢丝撤出管道约25 cm，再送管20 cm，然后将引导钢丝完全取出，固定导管于鼻翼，置管结束后记录时间。协助病人取右侧卧位，2 h、4 h、6 h后各送管10 cm后固定导管。置管结束后12 h和24 h后行床边X线腹部摄片，若联合造影剂可更准确、更清晰地确认导管尖端位置，尖端位于幽门后为置管成功，尖端位于胃腔内为置管失败。对于24 h置管失败的病人，将鼻肠管撤出至到达胃部的刻度，重复间隔2 h送管10 cm，48 h后行床边X线腹部摄片，确认管端位置，置管依旧失败的病人，请消化内科会诊，改用内镜引导法置管。

1.2.2.2 干预组置管方法 干预组采用肠衣包绕改良后的鼻肠管置入方法。具体操作方法：在准备用物时，将肠衣剪成20 cm长的肠衣段，并用浓度为5%的碳酸氢钠溶液浸泡半小时，半小时后将鼻肠管的末端插入肠衣段中包裹，注意肠衣需将所有侧孔全部包住，包裹完毕后使用可吸收缝线扎紧开口端并将肠衣段另一端绑在鼻肠管上，预试验发现单层肠衣在5～8 h会因胃消化液分解而破损，因此包裹一层后再包裹一层，并经鼻肠管开口端注入5%的碳酸氢钠溶液，鼻肠管置入胃内后碳酸氢钠溶液可不断从肠衣中渗出中和胃酸，延缓肠衣被消化的进度。包裹肠衣时注意排出除两层肠衣之间的空气，然后向鼻肠管内注入20 mL生理盐水，将水囊撑起形成直径2～3 cm的水囊，检查肠衣是否有破损和漏水，检查结束后将生理盐水抽出。病人因肠衣的包裹，鼻肠管的开孔不能与胃液接触，不能形成气过水声，也无法回抽胃液，因而无法应用传统的尖端位置验证方法。本组病人在验证尖端是否到达胃内时，一名护士将听诊器放于剑突下，另一名护士先经开口端向鼻肠管内注入10～15 mL生理盐水形成水囊，使鼻肠管的尖端开口全部被生理盐水包裹，再向管腔内快速注入5～10 mL空气，这样就可以形成气液接触，如果在剑突下能听到气过水声就可以认定尖端到达胃内，验证到达胃内后，将气体和生理盐水从管腔内抽出，然后注入20 mL 5%的碳酸氢钠溶液，对抗胃液对肠衣的腐蚀，X线摄片（联合造影剂效果更佳）确定鼻肠管尖端到达十二指肠或空肠后，将碳酸氢钠溶液抽出，注入生理盐水，待肠衣被消化液腐蚀破损后，即可正常进行肠内营养。对于24 h置管失败的病人，将鼻肠管撤出至到达胃部的刻度，重复间隔2 h送管10 cm，48 h置管失败的病人，请消化内科会诊，改用内镜引导法置管。

1.3 数据监测 经查阅相关资料后，研究小组讨论确定需要监测的病人一般资料、治疗相关资料和结局指标。①病人一般资料：年龄、性别、急性生理功能与慢性健康评估（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）评分。②治疗相关资料：急性胃肠损伤分级（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）评分、置管前每分钟肠鸣音数、镇静剂应用情况、H+抑制剂应用情况、胃肠动力药应用情况。③结局指标：置管成功时间、12 h置管成功率、24 h置管成功率、48 h置管成功率。

1.4 资料收集 由每个ICU的研究小组成员判断病人是否符合纳入标准，对于符合纳入标准的病人进行赋值和分组，干预组病人与其家属或本人进行谈话并签订知情同意书，然后收集病人的原发病情况及一般资料，并且记录当日的治疗情况，完善APACHEⅡ评分和AGI评分，并在置管前检查病人的肠鸣音次数并记录，置管后负责结局指标的观察和收集，每月进行1次相关资料的整理和汇总。

1.5 统计学方法 应用Excel软件进行数据的录入和整理，应用SPSS 19.0软件进行数据分析。定性资料采用频数、构成比（%）进行统计描述，应用χ2检验进行统计推断；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，应用t检验进行统计推断；应用Kaplan⁃Meier法绘制生存曲线，比较两组病人置管成功时间的差异，采用Cox回归分析建立回归模型，量化干预措施对置管结局及置管成功周期的影响，本研究中所有假设检验均为双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病人的原发疾病情况 146例病人中原发疾病为胰腺炎17例、直肠肛周脓肿8例、肺部感染20例、系统性红斑狼疮6例、心力衰竭19例、肾功能不全10例、妇科肿瘤9例、车祸伤7例、有机磷农药中毒3例、骨折7例、气胸6例、呼吸衰竭27例、心肌梗死7例。

2.2 两组病人一般资料比较（见表1）

2.3 两组病人置管后不同时间置管成功情况比较 对两组病人在置管后不同时间段内置管成功情况进行比较，结果发现，干预组病人12 h置管成功率（33.82%）明显高于对照组病人（16.67%）。提示本研究的干预措施明显提高了病人12 h置管成功率。见表2。

表2 置管后不同时间置管成功情况比较

2.4 鼻肠管置管结局的生存分析 对两组病人的置管结局应用Kaplan⁃Meier法绘制生存曲线（见图1），由此可得，对照组病人的中位置管成功时间为48 h，干预组病人的中位置管成功时间为24 h，差异具有统计学意义（Log⁃Rank检验，χ2=4.49，P=0.034），干预措施虽然在48 h水平上没有显著提高置管成功率，但却在总体上显著缩短了置管成功时间。功时间为因变量，以年龄、性别、APACHEⅡ评分、AGI评分、置管前肠鸣音次数、镇静剂、胃肠动力药、H+泵抑制剂为自变量，变量赋值见表3，代入多因素Cox比例风险回归模型，结果显示：组别、AGI评分、置管前肠鸣音次数、应用镇静剂是鼻肠管置管成功的独立影响因素，本研究的干预措施和置管前肠鸣音次数的增加是鼻肠管置管成功促进因素，AGI评分的增加和镇静剂的应用是鼻肠管置管成功的阻碍因素（P<0.05）。见表4。

图1 两组病人鼻肠管置管成功时间的Kaplan⁃Meier生存概率曲线

表3 Cox回归变量赋值表

表4 鼻肠管置管成功影响因素的多重Cox回归结果

2.5 鼻肠管置管成功影响因素的多因素Cox比例风险回归分析 以置管结局和X射线检查确定的置管成

3 讨论

有研究表明，危重病人往往存在消化功能紊乱，胃肠道蠕动受抑制，胃排空时间延长因而导致肠内营养病人胃食管反流的发生率居高不下，而反流易引起误吸而发生吸入性肺炎，一旦引起吸入性肺炎，则病人的死亡风险急剧上升[4]。经鼻空肠营养管是一种幽门后喂养方法，不引起胃潴留，大大降低了反流、误吸的发生率，因此，为了避免反流、误吸高风险的病人经胃管喂养导致的并发症，尽早开辟幽门后喂养途径对于肠内营养支持具有重要意义。幽门后喂养途径包括经鼻空肠营养管、鼻十二指肠营养管和经皮空肠造瘘[11]，经皮空肠造瘘的置管要求高、创伤大、易感染、维护起来也不方便，只适用于个别人群；而经鼻空肠营养管则要更加安全易行，但鼻空肠管内镜引导法[12⁃13]、电磁引导法[14]和B超引导法[15⁃16]的技术及设备要求高，不便于在普通病房开展操作，被动等待法方便简单、便于操作，但其成功率低、置管周期长的缺陷制约了其在临床工作中的作用。虽然目前已有不少研究尝试对被动等待法做出改进，改进措施主要从两个方面着手：一方面是增强胃蠕动力和蠕动次数，这些改进很多都涉及胃肠动力药物，如红霉素、胃复安和多潘立酮等[3,17⁃19]，但有些病人并不适宜使用这些药物，并且用药也会带来一定的副作用，这就为此类改进措施带来了局限性；另一方面是从增加鼻肠管与胃壁的接触面积着手，比如螺旋形鼻肠管，但其置管方法相对复杂，并且此类鼻肠管往往管径较细，在临床应用中容易出现管路堵塞的情况，尤其是在鼻饲药物的时候。还有一些其他的改进措施[7,20⁃21]，但其操作复杂，容易产生不良反应且临床效果存疑。如何在不应用药物、不产生副作用、不增加操作难度、不增加病人经济负担的前提下，提高鼻肠管置管成功率是本研究最希望解决的问题，本研究采用的肠衣包绕尖端置管方法的原理也是增大鼻肠管尖端与胃壁的接触范围，可以显著提高非螺旋形鼻肠管的置管效率，当然也可以配合螺旋形鼻肠管使用。

3.1 肠衣包绕尖端的改良鼻肠管被动等待法提高了病人的置管成功率 本研究结果显示，干预组病人12 h置管成功率显著高于对照组，而在13～24 h时两组病人的置管成功率差异无统计学意义，因干预组12 h置管成功率远高于对照组，所以即使13～24 h两组病人的置管成功率差异无统计学意义，干预组病人13～24 h置管成功率依旧显著高于对照组，究其原因可能是因为干预组病人身体基础状态较好的23例在12 h内都已经置管成功，剩下的45例病人身体基础状态在整体水平上较对照组剩余病人更差，更不容易置管成功。但在相同条件下，干预组病人的置管成功率要明显高于对照组；另外,本研究发现，两层肠衣包裹形成的水囊会在15～21 h被胃液分解消化而失去作用，因此，在13～24 h阶段的置管成功率未能完全体现干预措施的促进作用。

鼻肠管置管成功影响因素的多重Cox回归结果显示，肠衣包绕尖端改良法的RR值为2.63，显著提高了病人鼻肠管的置管成功率，是鼻肠管置管成功的促进因素。除此之外，置管前每分钟肠鸣音次数越多，鼻肠管置管成功率也越高，肠鸣音是胃肠蠕动功能评价的最直接指标，胃肠蠕动功能越好越容易将鼻肠管尖端带过幽门，并且肠衣包绕而形成的水囊增加了鼻肠管与胃壁的接触面积，使鼻肠管更容易通过幽门；AGI评分的增高和镇静剂的应用会降低鼻肠管置管成功率，AGI评分越高说明病人胃肠道功能越差[22]，胃肠蠕动是鼻肠管被动等待法置管成功的基础，故AGI评分越高，置管成功几率越低，所需的时间也越长；而镇静剂的应用本身就可以减少胃肠蠕动次数，并且还容易造成胃潴留的发生，因此，对于应用镇静剂或者AGI评分高的病人尽早施加干预措施提高鼻肠管的置管成功率。

3.2 肠衣包绕尖端的改良鼻肠管被动等待法降低了鼻肠管的置管周期 本研究Kaplan⁃Meier生存曲线显示，干预组病人的中位置管成功时间为24 h，本组大部分病人在第1次置管时就可以置管成功，不需要回退管道，不仅缩短了置管周期，还减轻了病人的痛苦。而对照组病人的中位置管成功时间为48 h，本组大部分病人置管周期超过24 h，第1次置管不成功，要经历1次导管的回退，容易引起不良反应的发生。干预组病人置管成功所需时间更短，可以尽早开启肠内营养，为病人提供营养支持，同时规避鼻胃管喂养带来的风险，有利于病人的早日康复。

4 小结

肠衣包绕改良的鼻肠管被动等待法虽然未明显提高48 h鼻肠管置管成功率，但干预组大部分置管成功病人都在12 h内置管成功，显著降低了置管周期，考虑到部分病人在置管24 h前后肠衣被分解消化，24 h后的置管结果并不能完全体现出改良方法的促进效果。并且本研究使用的材料均为无毒副作用的可吸收材料，置管过程中不需要做额外的处理，便于普通护士掌握和操作，可在普通病房推广。但本方法依旧存在继续改进的空间，建议24 h置管失败的干预组病人拔出鼻肠管重新包绕肠衣后再次尝试置入，或者首次包绕时增加肠衣包绕的层数或更换其他耐腐蚀的可消化材料等，以进一步研究证实改良方法的临床效果。