基于GM分析乡镇卫生院医疗服务利用率的影响因素

齐小静

摘 要：利用GM模型和2013—2018年全国宏观数据，分别从乡村人口数、乡村人均收入、乡村卫生服务供给等方面选取指标，分析我国乡镇卫生院医疗服务利用率的影响因素。结果发现，在医疗服务供给方面农村卫生院医护人员的配备尤为重要;乡镇卫生院的床位数和乡镇卫生院数在总影响因素中排位次序比较靠前，影响较大;乡村人口数、乡村医生和卫生员数对乡镇卫生院医疗服务利用率有一定影响;农村人均收入的变化对乡镇卫生院诊疗人次总体影响不大。

关键词：医疗服务利用率;GM分析;乡镇卫生院

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）18-0079-03

引言

乡镇卫生院是基层卫生服务机构的重要组成部分，亦是健康服务体系中的薄弱环节，加强基层卫生人才队伍建设，提升基层卫生人员的医疗服务能力与水平是缓解数亿农民看病难看病贵的基础环节。自2009年新医改提出以后，进一步明确了乡镇卫生院的功能定位，即实现农村居民小病不出乡，常见病、多发病综合诊疗等服务。新一轮的医疗服务体制改革正在进行，实施分级诊疗制度，积极推进医疗体医共体等具体促进医疗资源的下沉同时，更需要进一步明确提升基层医疗服务能力。在提升乡镇卫生院医疗服务利用方面，确定各影响因素的关键程度，是提升乡镇卫生院医疗服务能力的参照。本文就乡镇卫生院医疗服务供给方面选出若干指标进行测度，以确定其影响程度排序，进而为基层医疗服务工作提供参考。

一、文献回顾

乡镇卫生院医疗服务利用率的影响因素复杂，本文对近年来的研究成果进行了梳理，总结出以下几个方面的影响因素。

在人才队伍建设方面，乡镇卫生院人员年龄结构明显偏大，学历以大专及以下为主，高素质人才尤为缺乏[1]，且基层人才管理体制相对落后，对职工人文关怀不足，忽视了其内在潜力与积极性、能动性[2]。由于乡镇卫生院医疗技术和医疗设备相对落后，病源少，导致乡村地区全科医生的价值体现度相对不足，且乡村全科医生在工作条件、个人待遇、职业前景和生活环境等方面都面临着诸多现实问题，这些问题极大地降低了乡村地区对全科医生的职业吸引力[3]。在政府财政倾斜方面，新医改之后政府加强了基层医疗机构卫生建设，但对于资源比较薄弱的农村地区，政府财政支持的倾斜程度仍然不够。有研究者指出，政府在大幅度增加基层投入的背景下，西部地区乡镇卫生院整体效率有所提高，但全国范围内乡镇卫生院技术效率参差不齐，部分省市乡镇卫生院资源投入冗余与产能不足的局面并存。这说明单纯依靠资源数量增加，并不是促进乡镇卫生院发展的正确路径[4]。在患者分诊分流工作中，患者对分级诊疗制度认识不足，短时间内对基层机构的刻板印象难以改变，加之上下级医疗机构之间缺乏信息交流平台，导致乡镇卫生院整体利用率较低[5]。在衛生服务开展方面，现行制度对乡镇卫生院开展业务的限制，使其现有医疗业务开展范围较小，导致乡镇卫生院的人力资源、技术资源和设备资源等不能充分利用[6]。随着人民生活水平的不断提高以及出行越来越便利，居民更愿意选择去县级及以上医院就医，这进一步影响了乡镇卫生院的发展[7]。

综上所述，学界研究发现影响乡镇卫生院医疗服务利用率的主要因素集中在基层人才队伍的建设、政府财政支持、基层医疗设备构建、医疗服务开展权限及人们的倾向性选择等方面。对于多种影响因素的关键程度尚未进行测量与排序，本文就乡镇卫生院医疗服务供给方面选出若干指标进行测度，以确定其影响程度排序，进而为基层医疗服务工作提供参考意见。

二、基于灰色关联的实证分析

（一）灰色关联分析模型

1.灰色关联公理与灰色关联度。本研究将乡镇卫生院诊疗人次的时间序列作为表征系统特征行为序列，记为x0∶x0=（x0（k）|k=1，2，…，n）;设xi为系统因素序列，定义其序号k上的观测数据xi=（xi（k）|K=1，2，…，n;i=1，2，…，n）为相关因素序列。

2.灰色绝对关联度。灰色绝对关联度体现折线x0与x1的相似程度，与两个序列的几何形状有关，其几何形状越相似，灰色绝对关联度越大。灰色绝对关联度为：

3.灰色相对关联度。灰色相对关联度是序列x0与xi的相对于起始点的变化速率之间联系的表征，反映了x0与xi相对于始点的变化速率的接近程度，x0与xi的变化速率越接近，灰色相对关联度越大，反之就越小。灰色相对关联度记为rij。

4.灰色综合关联度。灰色综合关联度是一个可以较为全面的表征序列间关系是否紧密的数量指标，即可以反映序列x0与xi之间的相似程度，又可以体现X0与xi对于始点的变化速率的接近程度。一般取z=0.5，灰色综合关联度？滓=z*？着0i+（1-z）rij。

三、指标说明及实证分析

《中国统计年鉴》数据中选取2013—2018年乡镇卫生院诊疗人次X0（亿人次）数据序列。另外，本文主要选取了8个指标作为影响因素分析，主要包括乡村人口数X1（万人次）、农村人均收入X2（元）、乡镇卫生院数X3（个）、农村医生和卫生员数X4（人）、农村千人口卫生技术人员X5（人）、农村千人口职业医师（X6）、农村千人口注册护士（X7）、乡镇卫生院床位尾数X8（万张）等可直接观测到的数据。具体数据如表1所示，由表1可知，农村人口数量流失率总体高于乡镇卫生院及农村医生和卫生员数量的减少速率。

以下为乡镇卫生院医疗服务利用率影响因素的灰色关联度实证分析。

（一）灰色关联度

建立参考数列和比较数列。2013—2018年乡镇卫生院诊疗人次为参考序列X0=（X0（k）|k=1，2，…，n）;乡村人口数、农村人均收入、乡镇卫生院数、农村医生和卫生员数、农村千人口卫生技术人员、农村千人口职业医师、农村千人口注册护士、乡镇卫生院床位尾数为比较数列Xi=（Xi（k）|k=1，2，…，n;i=1，2，…，n）。

对数据进行初值化处理，得出2013—2018年医疗保险基金支出原始指标数据的初值象;再次求差异信息空间，得出序列差的最大值和最小值分别为0.4419和0.0000。

根据指标的关联系数计算出2013—2018年间乡镇卫生院医疗服务利用率影响因素的灰色关联度，如表2所示。

（二）灰色关联度对比

同样根据灰色绝对关联度、灰色相对关联度及灰色综合关联度的公式，得出各影响因素与乡镇卫生院医疗服务利用率的关联序数排序。

由表3可知，在灰色绝对关联度中，各影响因素的关联系数从高到低依次是农村千人口卫生技术人员、农村千人口注册护士、农村千人口执业医师、乡镇卫生院床位位数、乡镇卫生院数、农村人均收入、乡村人口数、乡村医生和卫生员数。

在灰色相对关联度中，各影响因素的关联系数从高到低依次是乡镇卫生院床位数、乡镇卫生院数、农村千人口执业医师数、农村千人口卫生技术人员、乡村人口数、农村人均收入、农村千人口注册护士、乡村医生和卫生院数。

在综合关联度中，农村千人口卫生技术人员数对医疗服务的利用率影响最大;其次是农村千人口注册护士数和执业医师数影响较大;乡镇卫生院的床位数和乡镇卫生院数对医疗服务利用率的影响在不同的灰度计算中排位不一，但总体排位次序比较靠前，影响较大;乡村人口数、乡村医生和卫生员数对乡镇卫生院医疗服务利用率有一定影响;农村人均收入总体对乡镇卫生院诊疗人次影响排名比较靠后。

结语

在基层医疗服务过程中，乡镇卫生院床位数对卫生院医疗服务利用率的影响度总体高于乡镇卫生院数，表明在加强基层建设过程中，增加床位数是提升医疗服务利用率的关键，床位数应适度匹配乡镇卫生院辐射的服务人口数，进一步调整床位与服务范围内服务对象需求结构。卫生技术人员是医疗机构中所有医护人员的统称，农村千人口卫生技术人员数对乡镇卫生院医疗服务的利用率影响最大，表明基层卫生院整体医疗卫生人才队伍的建设是影响基层医疗服务利用的重要因素。在卫生技术人员中，农村千人口注冊护士数对医疗服务利用率的影响总体高于农村千人口执业医师数，与现在乡镇卫生院专业护士人员紧缺现状吻合。目前注册护士多集中于选择市县级医院就业，且存在如不能就业于县市级医院则会选择转行的现象。究其原因，在于乡镇卫生院岗位吸引力低，主要表现在收入上，人员收入待遇明显地与上级医院存在差距，且职称晋升难度大，职业发展空间有限。乡镇卫生院是直接为乡村居民提供医疗服务的主要机构，因此乡镇卫生院的医护人员队伍数量的多少、人员素质的高低和医护人员分布的均衡性，对农村基本医疗能否得到满足有着重要影响，也直接关系到农民的身心健康和乡村医疗事业的发展。故应当完善基层卫生人员人才引进与培养机制，提高基层卫生院人员绩效工资水平，提升人才劳动价值，为人才提供生活保障，进而吸引人才、留住人才，提高基层医护人员配置比例，加强基层医疗卫生体系建设。

参考文献：

[1]  牟燕，刘岩，吴敏，何有琴.乡镇卫生院人才队伍建设存在的问题及对策研究[J].中国卫生事业管理，2020，（2）：114-117+156.

[2]  韦译婷，闵晓阳，朱平华，等.我国城乡医疗卫生资源配置问题的探讨及对策[J].卫生软科学，2019，（4）：53-56.

[3]  张岚，李源，雷宏博，朱俊勇，董卫国.中国乡村地区全科医生服务现状[J].医学教育研究与实践，2019，（5）.

[4]  李贵敏，孙晓杰.我国城乡基层医疗机构卫生资源配置变化趋势分析[J].卫生软科学，2020，（11）：20-25.

[5]  陈爱云.新医改后29个省市乡镇卫生院服务效率DEA分析[J].中国初级卫生保健，2019，（10）：26-28.

[6]  姚冰洋，吕晖，陈清江，陈尧琦，牛军伟.健康扶贫视域下的贫困地区乡镇卫生院服务能力调查研究[J].中国农村卫生事业管理，2020，（3）：186-189.

[7]  钱静，徐恒秋，邓光伟，等.新医改背景下安徽省乡镇卫生院运行分析[J].中国卫生政策研究，2014，（8）：42-45.