滋肾活血方对复发性流产子宫内膜容受性及妊娠结局的影响

郝培芹，高仁美，罗艳娣

（淮安市中医院，江苏 淮安 223001）

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是育龄期女性常见病，发病率达0.5%～3%，并逐年增多［1-2］，该类患者再次妊娠流产风险高达50%以上［3］。其病因复杂，是国内外研究的热点及难点，子宫内膜因素引起的RSA 日益凸显，近年来子宫内膜容受性越来越受国内外专家的重视。目前西医大多采用黄体酮、阿司匹林等相关药物治疗，但治疗效果不甚理想［4］。本研究采用自拟滋肾活血方治疗子宫内膜血流相关的RSA，收效显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 临床选择2019 年9 月至2021 年3 月淮安市中医院妇科门诊就诊的子宫内膜血流相关的RSA病例40例，随机分为治疗组和对照组。治疗组20例，年龄24～32（27.4±3.7）岁，自然流产的次数2～4（2.65±0.79）次；对照组20 例，年龄23～32（26.8±3.3）岁，自然流产的次数2～4（2.55±0.73）次。两组年龄、自然流产次数等经统计学处理无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参考谢幸等主编的《妇产科学》［5］制定：妊娠20 周内发生2 次以上自然流产者；彩色多普勒超声提示子宫内膜血流阻力高或偏高，表现为搏动指数（PI）、阻力指数（RI）数值高者；无染色体异常、生殖器畸形、生殖道系统炎症、内分泌紊乱、免疫功能异常等者。

1.2.2中医诊断标准 参考谈勇主编《中医妇科学》［6］相关内容辨证属肾虚血瘀型。主症：屡孕屡堕，甚或应期而堕。次症：腰膝酸软；精神萎靡；面部黯斑或眼眶周围黯黑；小便频数；经色黯红，有血块；舌淡黯或有瘀斑、瘀点、苔白，脉沉细或弱。符合主症和3项或3项以上次症，结合舌脉即可诊断。

1.3纳入标准 符合中医、西医诊断标准者；年龄20～35岁；3个月内未使用任何激素类药物；无焦虑等情绪异常者；能配合完成本研究者。

1.4排除标准 有子宫腺肌症、子宫黏膜下肌瘤等器质性疾病；宫腔粘连者；具有脏器功能不全等疾病者；男方有引起不育因素者；对研究中药物有过敏史的患者；依从性差或临床资料不全者。

1.5治疗方法

1.5.1治疗组 从经净第一天开始口服自拟滋肾活血方，药物组成：熟地黄20 g，山药10 g，枸杞子10 g，山茱萸9 g，川牛膝10 g，菟丝子10 g，鹿角胶10 g，龟板胶10 g，紫河车6 g，丹参30 g。每日1剂，水煎服，每天3 次。排卵前1～2 天（促黄体生成素检测试纸显示弱阳性）开始加入紫石英15 g，至经前2天停服，治疗1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.5.2对照组 阿司匹林肠溶片（长春普华制药股份有限公司生产，每片25 mg，国药准字H22025382）1片，经净第一天开始温水送服，每天2 次。经期停药，共治疗3个月。

两组治疗期间禁辛辣刺激性食物，生活规律，每晚23 时前入睡。随访6 个月。治疗过程或随访中指导同房，如妊娠者均予地屈孕酮片（1 粒，每天2 次）口服保胎治疗。

1.6观察指标

1.6.1妊娠成功率 妊娠时间超过既往流产天数者为妊娠成功，胚胎停止发育或流产或未孕等为妊娠失败。统计两组半年内的妊娠成功率。

1.6.2子宫内膜厚度（En）、RI、PI 采用ClearVue580型号的阴道彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率为5.0 MHz，测量两组治疗前后（测量时间为排卵后8天）超声下En、RI、PI的变化。

1.6.3中医证候疗效 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］对两组患者的腰膝酸软，精神萎靡，面部黯斑或眼眶周围黯黑，小便频数，经色黯红、有血块等肾虚血瘀的证候进行评分，按无、轻、中、重程度分别记为0、1、2、3分。以中医症状积分下降情况评定中医证候疗效，治疗后症状积分较治疗前降低≥95%为治愈；治疗后较治疗前降低≥70%且＜95%为显效；治疗后较治疗前降低≥30%且＜70%为有效；治疗后较治疗前降低＜30%为无效。

1.7统计学分析 数据采用SPSS 19.0 统计软件进行分析，计量资料采用均值±标准差（±s）进行描述，比较采用t检验；等级计数资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组妊娠成功率比较 治疗组妊娠成功16 例（80%），对照组妊娠成功8 例（40%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组妊娠成功率高于对照组。

2.2两组治疗前后En、RI 及PI 比较 见表1。两组治疗后RI、PI值均较前下降，子宫内膜厚度增厚，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组En、RI、PI改善优于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。说明治疗组子宫内膜容受性改善效果更好。

表1 两组治疗前后En、RI及PI比较 （±s）

表1 两组治疗前后En、RI及PI比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

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2.3两组中医证候疗效比较 见表2。治疗后治疗组中医证候疗效优于对照组（P＜0.01），可见滋肾活血方能明显改善患者肾虚血瘀证候。

表2 两组中医证候疗效比较 （例）

3 讨 论

RSA 指与同一性伴侣连续2 次以上的妊娠流失，其机制复杂，目前已知的因素有生殖道畸形、染色体异常、内分泌紊乱、生殖系统感染、母体免疫学异常等。近年来随着不明原因复发性流产的增加，子宫内膜血流愈加被重视。子宫内膜容受性已成为胚胎着床成功及良好妊娠结局的重要因素。王锦惠等［8］研究表明子宫内膜及内膜下血流参数对妊娠结局有一定的预测价值。目前西医治疗子宫内膜血流相关的RSA 多采用阿司匹林等药物改变局部血液循环，增加子宫血液供应，但疗效的持久性并不乐观。

RSA 属于中医学“滑胎”范畴，对于RSA 的治疗中医重视未病先防，预培其损。《景岳全书·妇人规》曰:“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此。”国医大师班秀文对滑胎的治疗主张“一则未孕先治，固肾为本；一则既孕防病，已病早治”，在未受孕之前，以肾为本，即着重于肾气的调养，固护其根蒂。李冬兰等［9］观察中医药治疗习惯性流产患者，发现孕前开始治疗疗效明显优于孕后（P＜0.05）。所以对于滑胎孕前治疗是关键，且以肾为本。因RSA 患者屡孕屡堕，直接损伤内膜，瘀滞胞宫；气血受损，气虚无力，血行不畅，瘀血内阻。因此，认为RSA 的基本病机为肾虚血瘀。有研究显示补虚药常与活血化瘀药配伍，此类组合有提高子宫内膜容受性等作用，为再次妊娠创造条件［10-14］。我院采用自拟滋肾活血方治疗RSA 疗效显著。本方以经典方左归丸加味而成，左归丸取中医“补肾填髓生脉”理论，由川牛膝、龟板胶、鹿角胶、菟丝子、枸杞子、山茱萸、山药、熟地黄组成，以滋肾养血、填精益髓，本研究加入血肉有情之品紫河车，增强补肾养血功效，加入丹参30 g，加强活血祛瘀功效，从而促进子宫内膜血供，提高子宫内膜容受性。月经中期加入紫石英温肾助阳，促卵泡排出，且紫石英可镇心安神，缓解患者紧张情绪而避免影响排卵。本研究以子宫内膜血流相关的RSA为研究对象，通过中西医对比研究，发现治疗3个月后复查的子宫内膜厚度、PI、RI 较治疗前两组均有显著改善（P＜0.05），组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组妊娠成功率、中医证候疗效高于对照组。可见自拟滋肾活血方能有效改善子宫内膜血流，其疗效优于对照组，明显提高妊娠成功率。高仁美等［15］研究显示左归丸合紫河车能促进术后子宫内膜增厚，其作用机制可能与增加子宫动脉血流等有关；现代研究已证实补肾类中药能促进子宫血流，改善子宫血供，提高子宫内膜容受性。

综上所述，自拟滋肾活血方治疗子宫内膜血流相关性RSA 疗效显著，能有效改善内膜血流，改善子宫内膜容受性，降低流产率，但研究样本量小，有待于进一步开展更大样本、多中心的随机对照研究以证实。