评估6 个eGFR 公式在青岛地区健康成年人群中的临床适用性

甄晓玲，刘丁维，宋卫青

（青岛大学基础医学院，山东 青岛 266000）

0 引言

肾小球滤过率（gomerular filtration rate，GFR）是评价肾功能损伤的早期指标。近年来，胱抑素C（cystatin C，Cys C）被作为一种较为理想的GFR内源性标志物[1]在肾功能评价上应用广泛，以Cys C为基础的GFR估算方程从欧美到中国多有开发报道[2-8]。近年研究表明：应用SCr/Cys C联合方程在评估肾小球滤过功能时优于单独的Cys C方程、SCr方程。本研究选取了2个MDRD/CKD-EPI SCr/Cys C联合方程，记为eGFR1、eGFR2；2个中国eGFR协作组开发的Cys C方程，记为eGFR3、eGFR4；以及近年来文献发表的两个eGFR估算公式，记为eGFR5和eGFR6。根据我市SCr和Cys C检测方法的实际情况，选择合适的eGFR估算方程，建立适用于我市表面健康人群的eGFR参考区间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月-2019年3月，就诊于青岛市市立医院的体检患者共968例，年龄18～80岁，其中男464例（18～38岁，152例；39～59岁，160例；60～80岁，152例）；女504例（18～38岁，133例；39～59岁，214例；60～80岁，157例）。排除标准：肾功能不全或肾病患者；透析（包括腹膜透析、血液透析）患者；甲状腺疾病患者；近3个月使用激素患者；恶性肿瘤患者；严重营养不良和体表不全患者；使用西咪替丁、甲氧苄啶影响血清肌酐患者。

1.2 方法

标本采集：受试者空腹，于清晨到体检中心，平静状态下真空采血管抽取静脉血3～5mL，采集后离心，分离血清，-80℃保存。

Cys C、SCr测定：检测前将标本室温复融，充分混匀后在贝克曼5800全自动生化分析仪上用肌氨酸氧化酶法检测血清Crea（试剂：宁波瑞源），用胶乳增强透射比浊法检测血清Cys C（试剂：宁波瑞源）。

质控检测：用试剂盒配套的校准品校准机器并用第三方质控公司美国伯乐三水平质控品做质控分析，质控结果均在控。

eGFR估算方程

1.3 统计分析

用SPSS 22.0软件箱线图剔除收集人群的血清Cr、Cys C的离群值。用Kolmogorov-Smirnov检验法对男、女性别血清肌酐和总调查人数的血清胱抑素C值及6个公式计算出的eGFR值进行正态性检验。正态性分布资料以（）表示，非正态分布以[P25-P75]表示。用两独立样本的Mann-Whitney U检验分析男、女eGFR1-eGFR6是否有统计学意义。用Spearman相关性检验eGFR与年龄的相关性，并绘制回归曲线。按CLSI C28-A3文件建议的百分位数法计算95%参考区间（P2.5-P97.5）。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究样本的分布特征

经箱线图剔除收集人群的血清Cr、Cys C的离群值，男组中剔除2例，女组中剔除1例。965例研究者经Kolmogorov-Smirnov检验，男、女性别分组的肌酐水平符合正态分布，965例研究对象的胱抑素水平呈正态分布，由公式估算的eGFR呈非正态分布。用P2.5-P97.5表示离散趋势，发现方程5离散最小，见表1。

表1 eGFR 分布及K-S的正态性检验

2.2 男、女eGFR对比分析

将男、女性别分组估算eGFR经Mann-Whitney U检验，结果显示方程1、方程3和方程6估算的eGFR与男、女性别差异有显著统计学意义（P<0.01），方程4估算的eGFR与男、女性别差异有统计学意义（P=0.03，P<0.05）。而方程2和方程5无统计学意义（P>0.05），结果见表2。

表2 各估算eGFR男、女性别的Mann-Whitney U检验

2.3 eGFR水平与年龄相关性分析

用Spearman相关性检验eGFR与年龄的相关性，结果显示6个eGFR均与年龄呈一定负相关，相关系数r在方程2（γ=-0.606）和方程4（γ=-0.56）中表现突出，尤其是方程5（γ=-0.764）认为eGFR4与年龄高度负相关；而在单纯基于胱抑素C的方程1（γ=-0.455）、方程3（γ=-0.455）和方程6（γ=-0.455）中，估算GFR与年龄的相关性较小。在回归方程所能解释eGFR随年龄变化所占比例中，方程5的R2值最大（R2=0.56），次之为方程1（R2=0.36）。见图1，表3。

图1 eGFR与年龄Spearman相关性检验散点图及回归曲线

表3 各eGFR与年龄的Spearman相关性检验

3 讨论

急慢性肾病是全球性健康问题，慢性患者有进展为终末期肾病、增加心血管疾病的风险，而在多数人群中慢性肾病的早期筛查复杂多样，肾小球滤过率（GFR）作为反映肾功能的最直接指标，是诊断、监测慢性肾脏病的必要手段。

现实中肾小球数目庞大，无法直接测量GFR，临床中主要通过测量某种物质的肾脏清除率或血浆清除率间接反映GFR。外源性标志物中的菊粉清除率能较准确地反映肾小球的滤过功能，被认为是评价GFR的“金标准”[9]，但存在操作复杂、患者痛苦、费用较高等缺点，故此法仅局限于科研方面，并不适宜于临床。双血浆法放射性核素清除率，如99mTc-DTPA，是临床普遍认可的测定GFR的参考标准[10]，但该法仍存在操作繁琐、对硬件设备要求苛刻等问题，不宜在临床大规模推行。较早且目前应用依旧广泛的反映肾功能内源性标志物是血清肌酐（Scr），然而其敏感性差，不能作为早期筛查指标，且受年龄、性别、饮食、肌肉含量、肾小管分泌现象等影响较大。Cys C作为近年来公认的反映肾小球滤过的重要内源性指标，其广泛存在于患者体液和有核细胞中，分子量低，可自由通过肾小球滤过膜，与肌酐相比，Cys C与年龄、性别、种族等关联更弱[11]，但肿瘤和内分泌性疾病等会对Cys C产生影响。新加坡的Teo等[12]比较了基于Scr、基于Cys C及基于Scr联合Cys C的GFR估算方程在多种族亚洲人群中应用，认为基于Scr联合Cys C的GFR估算方程明显改善了精确度，本研究在分析年龄和性别对各个eGFR的影响中也证实了这一点。2012美国CKD流行病合作组（CKD-EPI）开发了基于Scr及Cys C的联合公式CKD-EPI计算的肾小球滤过率（eGFR），相关学者也证实方程具备更高的准确性[11，13-15]，尤其对GFR>60mL/min的CKD患者的预后评估表现突出。

在CKD-EPI具体应用中，国内外研究者在种族和地区的多样性、研发方程和实际测量Scr和Cys C方法的差异影响[16-17]、老年患者人群的适用性以及准确性等方面做出多种努力[18]，本研究选取的6个GFR估算方程分别是2012年CKD-EPI协作组、中国eGFR课题协作组、杨渝伟、俸家富等在中华检验研究发表的[2]以Cys C为参数及以Cys C和肌酐为参数的估算公式。结合我院选用酶法测量肌酐和胶乳颗粒透射比浊测量Cys C的实际情况及综上比较，认为选用近来文献发表的2个公式较为适宜，即方程5和6。综上发现基于Cys C的方程6与年龄关联弱且受性别影响，而方程5是经过年龄和性别调整而估算的GFR，不受性别影响且随年龄递增依然有明显下降趋势，这与肾功能随年龄递增下降一致。综上我院宜选择方程5作为GFR的估算公式。以20岁年龄分组，根据国际临床化学和检验医学联合会（IFCC）和美国临床实验室标准化协会（CLSI）C28-A3文件的相关要求制定合理的参考区间，以非参数法确定eGFR的95%参考区间：18～38岁（86～129mL/min/1.73m²）、39～59岁（74～114mL/min/1.73m²）、60～80岁（65～98mL/min/1.73m²）。

目前，国内外缺乏适合我国儿童eGFR评估公式的有效研究，我们也仅选取eGFR评估公式在成年人中的适用性，鉴于各实验室检测方法的标准化不尽如人意，选取适合本地区本实验室的GFR评估方程势在必行。本实验样本量少，且建立其参考范围不是简单的一个95%的置信区间，在第八版生理学课本中就将肾小球滤过率的参考范围由80～120mL/min/1.73m²修改为125mL/min/1.73m²，eGFR作为估算GFR，需要其自身合理的参考，目前并不能确定其与真实GFR的具体差异，且随年龄递增而下降的具体函数关系也应严谨论证。今后仍需大规模多中心标准化研究来提高eGFR在临床应用的便利性。