高龄VAP患者诱发心血管事件的相关影响因素及预防措施

陈赞嫦，李小敏，罗桥丽，陈燕，张绮文

（1.广东医科大学附属第三医院（龙江医院），广东 佛山 528318；2.广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510000）

0 引言

临床危重症患者多通过机械通气改善呼吸功能，但增加呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率，尤其高龄患者，因其年龄大、免疫能力低下，伴有多器官组织退行性改变，因而高龄患者一旦出现VAP，可能会诱发其他不良事件，增加致死风险性[1-2]。调查发现部分高龄VAP患者会并发心血管事件（CVE），原因多数高龄患者合并多种基础疾病，且出现器质性衰退，机体免疫能力减退等，因而增加并发CVE的风险性[3-4]。但目前临床对于高龄VAP患者诱发CVE的相关影响因素的研究相对较少，且在如何预防高龄VAP患者并发CVE方面尚无全面指导，因而本次研究着重探究高龄呼吸机相关肺炎（VAP）患者诱发心血管事件的相关影响因素，并进一步分析影响因素的预防措施，旨在为临床预防CVE并发、降低致死率提供措施参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年9月-2021年3月接受治疗的高龄VAP患者112例，作为观察对象。其中男68例，女44例，男女比例1.54:1；年龄61～82岁，平均（71.35±4.44）岁。

纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会制定的VAP诊断标准[5]；②年龄均超过60岁；③患者及患者家属同意参与研究。排除标准：①患者在机械通气前或者后48h之内并发肺部感染；②患者在发生VAP前合并CVE，或者患者在VAP治愈后诱发CVE；③临床资料不完整者。

VAP诊断标准为：①机械通气（MV）>48h，诱发肺部感染；②白细胞计数<4.0×109/L或>10.0×109/L；③伴有发热，且体温>38℃或体温上升至超过基础体温1℃；④有脓性分泌物，细菌培养发现呼吸道病原菌，显微镜检查鳞状上皮细胞<10/LP、白细胞>25/LP；⑤肺部听诊伴明显湿啰音[6-7]。

1.2 方法

回顾性收集高龄VAP患者的相关临床资料，如性别、年龄、是否伴慢性心血管病、慢性呼吸道疾病、糖尿病、VAP发生后拔管时机（立即拔管：VAP发生后6h内拔管；延期拔管：VAP发生后6h之后拔管）、急性生理学及慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）、体位（半卧式、仰卧式）、意识昏迷、有无据药敏试验使用抗生素、有无联用抗生素（≥2种抗生素联用）、VAP发生前机械通气（MV）时间、VAP发生后动脉血氧饱和度（SaO2）、血糖、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、动脉血pH值、人血白蛋白、中性粒细胞、C-反应蛋白（CPR）、降钙素原（PCT）、是否并发CVE。其中本次研究中并发CVE是指高龄患者VAP发病后新诱发的CVE，病种包含心房颤动、房性心动过速、室性心动过速和心室颤动等新发心律失常、新发心力衰竭或心力衰竭恶化、新发心肌梗塞。

1.3 观察指标

①分析高龄VAP患者并发CVE的发生情况，包含发生率及并发CVE的病种的分布；②分析高龄VAP患者并发CVE的相关影响因素，包含单因素、多因素。将112例患者据是否并发CVE分为两组，分析单因素；后将单因素作为变量，通过Logistic回归方程进行多因素分析。

1.4 统计学分析

数据运用统计学软件SPSS 22.0录入处理，计量资料以（）表示行t检验，计数资料以n（%）表示，行卡方（χ2）检验，相关影响因素多因素采用Logistic回归方程分析，均当P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高龄VAP患者并发CVE的发生情况分析

经调查112例高龄VAP患者并发CVE共39例，发生率34.82%，未并发CVE者73例（65.18%）。病种分布：多见于新发心力衰竭（46.15%）、新发心力衰竭+房性心动过速（12.82%）、心力衰竭恶化（10.26%），见表1。

表1 高龄VAP患者并发CVE的病种分布情况(n，%)

2.2 高龄VAP患者并发CVE相关影响因素的单因素分析

高龄VAP患者并发CVE的影响因素单因素是慢性心血管疾病、VAP发生后拔管时机、APACHE-Ⅱ评分、体位、据药敏试验使用抗生素、VAP发生前MV时间、血糖、血Scr、BUN、动脉血pH值、中性粒细胞、CRP、PCT（P<0.05），见表2。

表2 高龄VAP患者并发CVE相关影响因素的单因素分析

2.3 高龄VAP患者并发CVE相关影响因素的多因素分析

Logistic 回归方程分析：慢性心血管疾病、APACHE-Ⅱ评分>15分、血糖、血Scr、PCT是高龄VAP患者并发CVE的独立危险性因素（P<0.05）；VAP发生后立即拔管、据药敏试验使用抗生素、半卧位体位、动脉血pH值<7.35是高龄VAP患者并发CVE的独立保护性因素（P<0.05），见表3。

表3 高龄VAP患者并发CVE相关影响因素的多因素分析

3 讨论

相关文献报道VAP患者并发CVE后会增加致死率，尤其是高龄患者[8]。本次研究经过调查112例高龄VAP患者并发CVE共39例，发生率34.82%，且病种多见于新发心力衰竭（46.15%）、新发心力衰竭+房性心动过速（12.82%）、心力衰竭恶化（10.26%），进一步验证高龄VAP患者并发CVE的概率的较高，临床需引起重视，为改善高龄VAP患者的预后，本次研究进一步分析并发CVE的相关影响因素，后针对独立危险因素施以预防措施，以降低患者并发CVE的概率。

通过分析发现慢性心血管疾病、APACHE-Ⅱ评分>15分、血糖、血Scr、PCT是高龄VAP患者并发CVE的独立危险性因素，原因为高龄患者既往伴有慢性心血管疾病会导致心功能下降，当VAP发生时机体会释放促炎性介质，抑制心肌收缩能力，同时还会兴奋交感神经，增加儿茶酚胺的释放量，心率加快，冠脉收缩，减低心输出量，导致冠脉血液灌注量不足，心肌细胞供氧耗氧失衡，增加并发CVE的风险性；为降低慢性心血管疾病的影响，需在患者入院时明确诊断，是否既往伴有慢性心血管疾病，使用针对性药物治疗[9]。APACHE-Ⅱ评分15分是判定急危重症疾病预后的转折点，超过15分提示患者死亡的危险性增加，表明患者免疫能力低下，当VAP发生后病原菌易于扩散；高龄患者在进行机械通气后需定时评价其APACHE-Ⅱ评分[10]。血Scr是直观反映肾功能的重要生化指标，该指标受外界环境的影响低，但一旦患者肾功能受损致肾小球滤过率降低，代谢物排出体外受到阻碍，会增加心肌负荷，致心肌受损，降低冠脉储备，增加并发CVE的风险性；高龄患者发生VAP时需加强肾功能指标的监测，一旦偏离正常水平，需给予针对性治疗[11]。高龄患者血糖控制不佳会损害其免疫系统，导致病原菌易于入侵、扩散，增加并发率；医务人员需动态监测患者血糖水平，一旦出现异常告知医师或给予针对性治疗[12]。PCT是临床用于评价患者全身炎症严重程度的重要生化指标，且水平越高感染越严重，会增加高龄患者心肌耗氧量，导致心肌供氧-耗氧失衡，增加并发CVE的风险性；医务人员需加强对高龄VAP患者实验室生化指标的监测[13]。进一步分析发现VAP发生后立即拔管、据药敏试验使用抗生素、半卧位体位、动脉血pH值<7.35是高龄VAP患者并发CVE的独立保护性因素，当高龄患者发生VAP时即刻拔管是避免并发CVE的首选方案，且最为有效；当患者发生VAP时在采用抗生素治疗前，需依据药敏实验结果合理使用抗生素，以此针对性抗感染，同时还可避免多重耐药菌的产生；高龄患者机械通气时采用半卧体位能降低VAP发生或者避免病情加重，且采用半卧体位能辅助降低心脏负荷，平衡心肌供氧-耗氧；人体正常动脉血pH值范围是7.35～7.45，当高龄患者发生VAP时会降低肺通气功能，增加酸中毒的风险，因而平衡动脉血pH值能降低CVE发生率[14-15]。

综上所述，慢性心血管疾病、APACHE-Ⅱ评分>15分、血糖、血Scr、PCT均会增加高龄VAP患者并发CVE的危险性，而平衡动脉血酸碱值、保护肾功能、控制血糖、合理使用抗生素能辅助降低高龄VAP患者并发CVE的概率。