多点注射亚甲蓝联合超声在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用＊

李蒙玲 杨先荣 苏密龙 涂兴峰

腋窝淋巴结清扫术是目前治疗浸润性乳腺癌的主要方法之一，但是患者术后较易出现患侧上肢疼痛、功能障碍、感染、淋巴水肿等并发症的情况[1-2]。对于腋窝淋巴结阴性患者，在保乳术或根治术中，实施前哨淋巴结活检术干预，可减少腋窝淋巴结清扫术的应用，对患者术后生活质量的改善有着积极的意义，且相较于腋窝淋巴结清扫术，并不会降低患者的无病生存率及10年总生存率。乳腺癌术中实施前哨淋巴结活检术，常以亚甲蓝作为示踪剂，但是开放手术或术前组织活检穿刺，可能破坏局部淋巴管通路，导致通路示踪剂的弥散受阻，从而降低前哨淋巴结活检的成功率[3-4]。术前超声造影与组织穿刺活检在前哨淋巴结转移诊断中应用，可获得较好的效果，但是会增加等待手术的时间及有创检查次数。随着研究的深入，发现多点注射亚甲蓝联合超声造影在前哨淋巴结活检术中应用，可获得较好的效果。本研究观察多点注射亚甲蓝联合超声造影在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年1月-2021年1月福建医科大学附属龙岩第一医院实施前哨淋巴结活检术的100例乳腺癌患者。纳入标准：单侧单发乳腺肿块；肿瘤直径5 cm以下；未侵犯肌肉层和皮肤；无远处转移、腋窝放疗或手术史；资料完整。排除标准：术前触诊为N2期淋巴结；新辅助化疗；多发病灶；血液/免疫系统疾病；炎性乳腺癌。根据其乳腺癌前哨淋巴结活检术中是否应用超声进行分组，其中50例术中多点注射亚甲蓝联合超声为试验组，50例单点注射亚甲蓝为对照组。试验组中，平均年龄（50.23±6.39）岁；保乳术11例，改良根治术39例。对照组中，平均年龄（50.39±5.78）岁；保乳术13例，改良根治术37例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已被医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予单点注射亚甲蓝，在外上象限乳腺与其皮肤交界区域，进行单点亚甲蓝（济川药业集团有限公司，国药准字 H32024827，规格：2 ml∶20 mg）注射，剂量为1 ml，若活检切口处于外上象限，则仅在瘢痕处或活检切口外上皮内进行亚甲蓝的注射，10 min后实施前哨淋巴结活检术。切取蓝染淋巴管所指淋巴结、蓝染前哨淋巴结组织、蓝染淋巴结周围局部触诊质硬可疑的相关淋巴结，进行病理检查。符合以下条件之一即为阳性，即（1）淋巴结触诊质地硬；（2）淋巴结互相融合；（3）淋巴结最大直径3 cm及以上；（4）淋巴结蓝染不均匀。

试验组给予术中多点注射亚甲蓝联合超声，稀释亚甲蓝示踪剂至2 ml，在外上象限与患者皮肤交界区域，以及肿瘤外上皮内，分别进行1 ml的注射，若活检切口处于外上象限，则在瘢痕外上及外下，各进行1 ml的注射，结束注射后，在患者患侧腋窝处实施彩色多普勒超声检查，探头频率设置为10～12 MHz，患侧组织尾叶处开始扫描，沿着其胸大肌外侧，逐渐向其腋静脉扫描，之后向下实施横向扫描，反复对可疑前哨淋巴结探查，并体表标记。超声扫查10 min后，实施前哨淋巴结活检术，切取蓝染淋巴管所指淋巴结、蓝染前哨淋巴结组织、超声探查的可疑前哨淋巴结，进行病理检查。符合以下条件之一即为阳性，即（1）皮质不均匀增厚3 mm及以上；（2）淋巴结纵径1 cm及以上；（3）淋巴结门消失；（4）淋巴结出现融合；（5）髓质结构消失；（6）淋巴结结界不规则；（7）淋巴结内存在混合或中央血流信号；（8）纵横比1.5及以下。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组前哨淋巴结检出情况。以病理结果为金标准，分析两种方法的诊断结果，比较两种方法对前哨淋巴结诊断效能，包括敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，采用方差同质性检验方法，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组前哨淋巴结检出情况

试验组49例患者中，共计检出前哨淋巴结132枚，1例患者前哨淋巴结活检失败，检出率为98.00%。对照组47例患者中，共计检出前哨淋巴结117枚，3例患者前哨淋巴结活检失败，检出率为94.00%。试验组前哨淋巴结核检出率高于对照组，但两组前哨淋巴结检出率比较差异无统计学意义（ χ2=1.133，P＞0.05）。

2.2 多点注射亚甲蓝联合超声造影诊断结果

多点注射亚甲蓝联合超声造影对前哨淋巴结诊断的敏感度为93.62%，特异度为91.76%，准确度为92.42%，阳性预测值为86.27%，阴性预测值为96.30%，见表1。

表1 多点注射亚甲蓝联合超声造影诊断结果（枚）

2.3 单点注射亚甲蓝诊断乳腺前哨淋巴结结果

单点注射亚甲蓝的敏感度73.77%，特异度67.86%，准确度70.94%，阳性预测值71.43%，阴性预测值70.37%，见表2。

表2 单点注射亚甲蓝诊断结果（枚）

2.4 两种方法诊断乳腺前哨淋巴结效能比较

多点注射亚甲蓝联合超声造影的敏感度、特异度、准确度、阴性预测值均高于单点注射亚甲蓝（P＜0.05），见表3。

表3 两种方法诊断效能比较（%）

3 讨论

前哨淋巴结的具体状态，是对乳腺癌患者预后造成影响的主要因素，其对于乳腺癌患者的疾病分期、治疗及预后的评估，均有着重要的作用[5-6]。准确对前哨淋巴结定位，控制病灶遗漏，是前哨淋巴结活检术成功的关键。亚甲蓝具有弥散速度快、分子量小、安全、操作简便、费用低等特点，实施局部注射后，能够沿着乳房皮肤、脂肪、皮下、腺体内交织的相关淋巴管进行弥散[7-8]。对于乳腺癌患者，术前实施穿刺活检，会破坏部分淋巴引流系统，实施单点亚甲蓝注射，虽然可获得一定的效果，但是可能会因为弥散受阻而出现前哨淋巴结活检术失败的情况。多点进行亚甲蓝的注射，能够通过多通道，弥散至患者的淋巴引流途径，使得患者更多淋巴结被染色，以此促进前哨淋巴结检出率的提高[9-10]。同时，注射方法和部位也会对前哨淋巴结活检术的检出率造成影响。

前哨淋巴结是乳房第一级淋巴结的引流区，其具有位置固定的特点，主要位于腋窝内侧，临近胸外侧静脉。临床以触诊的方式对前哨旁淋巴结及其他相关可疑淋巴结查找，虽然有着一定的应用价值，但是反复触摸可能破坏组织，导致术野模糊，影响患者的手术操作和预后。超声检查具有无创、快捷、方便、可重复性强等特点，能够准确进行术前前哨淋巴结的定位，增强手术准确性，降低手术创伤程度，使得手术时间得以缩短，其与多点注射亚甲蓝联合在乳腺癌前哨淋巴结活检术中应用，可降低术中等待的时间及有创检查次数，提高前哨淋巴结的检出数，且诊断效能更高，以此指导患者接受更加针对性的治疗干预，改善患者的预后[11-12]。本研究中，两组前哨淋巴结检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是试验组前哨淋巴结检出枚数较对照组多；试验组对前哨淋巴结诊断的敏感度、特异度、准确度、阴性预测值均高于对照组（P＜0.05），即表明，多点注射亚甲蓝联合超声在乳腺癌前哨淋巴结活检术中应用，能够提高对前哨淋巴结的检出枚数，且诊断效能较高。

综上所述，多点注射亚甲蓝联合超声应用于乳腺癌前哨淋巴结活检术中，有着较高的价值，能够更好检出前哨淋巴结，且有着较高的诊断效能，意义重大，值得推广。