美国中小学对注意缺陷多动障碍学生的循证干预及启示

金 颖 曾盼盼

(北京教育学院 思想政治教育与德育学院 北京 100120)

注意缺陷多动障碍(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，简称ADHD)是一种临床中常见的儿童发展性问题，核心症状是注意缺陷、多动和冲动。全球ADHD儿童的发病率约为7.2%[1]，我国约为6.4%(约2300万人)，这意味着我国每个基础教育教学班平均有1—2名ADHD学生[2]。学校情境下，ADHD学生在学业、课堂行为、人际关系和情绪等方面存在困难，而他们的主观幸福感和学业成就很大程度上取决于教师的态度和教学能力。2020年6月，教育部出台了《关于加强残疾儿童少年义务教育阶段随班就读工作的指导意见》，明确提出要“提升所有普通学校教师的特殊教育专业素养”[3]。但相关调查研究发现，中小学教师很少参加有关ADHD主题的在职培训，也较少使用针对性的教学策略，且对自己的教学能力缺乏信心[4]。究其原因在于，当前我国对ADHD的干预研究大多是从医学特别是临床医学角度进行的，在学校层面开展ADHD学生的干预研究相对较少。

自20世纪70年代以来，美国中小学对ADHD学生有着丰富的循证干预(evidence-based intervention)经验，即干预策略以监测数据为依据、经科学研究证明有效的方法。本文通过梳理美国中小学对ADHD学生干预的现状、干预体系、方法及效果来介绍美国的干预经验，旨在为我国ADHD学生的学校干预提供借鉴。

一、美国ADHD学生接受学校干预的现状

2018—2019年，美国全国儿童健康调查(National Survey of Children’s Health)统计数据发现，约有8.7%(530万)的3—17岁青少年患有ADHD[5]。美国儿科学会(The American Academy of Pediatrics)最新出版的《ADHD儿童和青少年的诊断、评估和治疗的临床实践指南》(ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents)中，推荐6—18岁ADHD青少年使用的治疗方法有：药物治疗、父母参加有关行为管理的培训、在班级开展行为干预、学校制订干预计划等[6]。可见，学校在ADHD学生的干预治疗中扮演重要角色。

在美国，学校为ADHD学生提供特殊教育服务主要依据2004年的《障碍者教育促进法》(IndividualswithDisabilitiesEducationImprovementActof2004，简称IDEA)和《504康复法案计划》(504RehabilitationActPlan，简称504计划)。因此，学校为ADHD学生提供的干预主要分为两大类：一是依据IDEA，直接对ADHD学生进行干预，帮助他们达到与其年龄相符的学业和行为标准，如制订个别化教育计划(Individual Educational Plan，简称IEP)；二是依据504计划，基于ADHD学生的特点调整教学环境，给予相应的支持，使他们不再因为障碍受到学业失败的困扰，如延长考试时间、调整教学材料、改变学习计划等。干预可依情况选择在普通教室或资源教室进行。

2016年，有研究者调查了美国4—17岁学生接受学校干预的现状。结果发现，约有69.3%的ADHD学生接受特殊教育服务，其中42.9%的学生拥有IEP，13.6%的学生享有依据504计划安排的干预；男女生接受学校干预的比例差异不大；接受学校干预的小学生的人数多于中学生；早确诊和重度程度的ADHD学生更有可能接受学校干预(见表1)[7]。研究者还推测，约23%的ADHD学生没有接受过任何治疗，至少20%的ADHD学生没有接受过学校干预[8-9]。关于学校干预的内容，大部分ADHD学生接受的干预内容超过一项，既有针对学业问题的，也有针对行为、情绪和社会性问题的。但对高中生来说，大部分的干预计划是针对学业问题展开的。

表1 美国4—17岁ADHD学生接受学校干预的人数比例[10]

二、 美国ADHD学生学校干预的体系

美国学校对ADHD学生和其他特殊需要学生一般采取三级干预体系，也被称为“积极行为干预和支持”(Positive Behavior Interventions and Supports，简称PBIS)。这是一种在学校情境下运用的行为和学业干预系统，旨在创造积极、系统、有效的学校和班级环境，减少问题行为的发生，促使意义行为的出现，从而提高所有学生的生活质量[11]。2018年，美国已有26000多所学校实施了PBIS[12]。

(一)以评估为依据的三级干预体系

PBIS是三级水平的干预结构，以问题解决为导向、评估数据为基础，干预方案的制订是根据学校或班级在不同“水平”(level)系统的评估结果来决定的。

如图1所示，一级干预针对所有学生，关注大部分学生可能发生的高频学业或行为问题，以全校的数据为依据。一级干预中评估数据的收集要求简便、高效，比如针对行为问题，学校会依据学生每月的违规记录，分析出高频问题行为及其发生的地点、时间段等信息，以此为基础在全校或全班范围内开展干预。一级干预可对约80%的学生起作用。二级干预是对一级干预无效、有问题风险的学生开展团体干预，可对约15%的学生有效。在二级干预中，学校会采用功能性行为评估(functional behavioral assessment)的方式收集数据，并对教师进行5—10分钟的非结构式访谈，在此基础上形成假设，制订干预计划。二级水平对学生的评估和干预都更加频繁。三级干预是对二级干预无效的学生进行更具个性化、强度更大的干预，可对约5%的学生发挥作用。在三级干预中，学生会接受更全面、个性化的评估，如系统的功能性行为观察、访谈、综合学业和心理测评等。

图1 积极行为干预和支持的三级干预模式[13]

(二)重视ADHD学生的一级干预

不同于学校传统的“等待-失败”的后续干预模式，PBIS强调预防的作用，特别重视教学环境的创设。这个环境可以为所有学生，特别是有严重问题行为的学生提供有效的预防和干预(见表2)。

表2 积极行为干预和支持模式与学校传统的后续干预模式的对比[14]

PBIS的干预框架有助于学校根据ADHD学生的障碍程度来进行科学评估和动态调整。在对ADHD学生的学校干预中，研究者认为，只有在全班范围内开展高质量的干预(一级干预)无效后，才能确定学生是否需要额外的帮助[15]。由此可见，一级干预对于预防ADHD儿童行为问题严重化，以及筛查高危ADHD儿童是非常必要的。此外，因为很多普通学生也会有ADHD的症状，在班级范围内开展一级干预不仅可以让更多的学生获益，还可以避免给ADHD学生贴标签，体现融合教育的理念，同时也可以减轻教师的工作负担。研究发现，针对轻度ADHD学生的行为问题，在全班范围内进行干预要比一对一的辅导更高效，全班干预降低了ADHD学生分心的概率，减少了混乱行为；在普通教室比在资源教室的干预效果好[16]。但是对于中重度ADHD学生的干预，还是需要学校为其制订IEP，实施更加个别化的干预，这属于二级或三级水平的干预。

三、ADHD学生学校干预的方法及效果

学校环境下，ADHD学生常见的社会心理治疗方法有：行为干预、学业干预、自我调控训练、认知训练、社会技能训练和综合干预。这些方法针对ADHD学生的不同问题开展，可以在三级干预框架中的每个水平实施。多年以来，研究者一直在验证、对比这些干预方法的效果，包括美国儿科学会在内的各专业机构会据此给出权威的临床治疗建议。

(一)干预方法及效果

1.行为干预

行为干预(behavioral interventions)的理论基础主要源于强化理论和社会学习理论，包含了一套具体的干预措施。Barkley认为，ADHD学生对环境的反应迟缓是其潜在的核心缺陷[17]，因此，行为干预的目标是通过改变社会环境来改变ADHD学生的问题行为，塑造积极行为。总体看来，行为干预的效果得到了普遍认可。有研究者认为，密集行为干预的效果可以和高剂量的药物相比拟[18]。

行为干预的核心策略是改变容易诱发问题行为的前奏事件和提供行为结果的反馈。改变前奏事件主要包括制订少而清晰的规则、降低任务要求、给ADHD学生多种任务的选择权等。基于行为结果的策略是指在特定行为之后对环境事件进行调整，以改变该行为发生的频率，主要包括对ADHD学生的积极行为进行及时、频繁的强化，如代币制；对问题行为进行相应的惩罚，如反应代价等。

在行为干预的众多措施中，目前研究发现效果最好的是日常报告卡(Daily Report Cards，简称DRCs)，该方法已被学校广泛采用。日常报告卡是一种针对学生行为进行持续反馈的干预方法，用于家校沟通和塑造学生的积极行为。教师首先和ADHD学生、家长共同制订3—5个目标行为及其评估标准和强化措施；然后教师在一天的不同时段评估学生的目标行为；最后，学生每天将卡片带回家里，家长根据学生当日的表现进行强化。研究表明，日常报告卡可以改善ADHD学生的课堂行为和提升学习成绩，且家校合作干预比单一学校干预的效果要好[19]。

2.学业干预

约60%的ADHD学生会有并发症，即伴随一种或多种其他障碍[20]，其中最常见的是特殊学习障碍，使他们在听、说、读、写等学习活动中出现困难。学业干预是指对ADHD学生的某项学业技能进行辅导。常见的学业干预策略有显性教学(explicit instruction)、计算机辅助教学(computer aided instruction)和同伴辅导(peer tutoring)等。总体来说，学业干预能有效提升ADHD学生的学业水平、学习投入度、写作水平和计算能力等[21]。

显性教学策略主要针对ADHD学生跟不上课堂教学节奏、不能准确理解学习内容等问题而设计的，教师会根据学生的能力不断调整教学节奏。该策略主要包括5个核心部分：日常复习和预习、知识新授、指导实践或练习、独立练习、每周/每月复习。在教学过程中，教师需要给予学生明确的指令，利用丰富的案例进行小步骤教学，并检验学生的学习效果。

计算机辅助教学的优势在于可以吸引ADHD学生的注意力并激发他们的学习动机。计算机辅助教学的程序包括明确的学习目标、重要的学习材料、简化的任务、即时纠正错误和反馈、游戏化的学习形式等。研究发现，计算机辅助教学对ADHD学生的干预效果显著，可以提升学生的写作水平和计算流畅性[22]。

同伴辅导策略的目的和计算机辅助教学类似，都是满足ADHD学生及时、频繁反馈的需求，并允许学生根据自己的节奏进行学习。已有研究发现，效果最好的同伴辅导策略是班级层面的同伴辅导(class-wide peer tutoring)，即所有学生都组成2人学习小组，老师监控辅导学习的过程并在需要时提供帮助。教师会根据事先制订的规则对小组成员的表现进行奖励。研究表明，基于班级层面的同伴辅导能够提高学生的学业水平，改善课堂中的问题行为[23]。

3.自我调控训练

ADHD学生普遍存在自我调控缺陷，主要在设定可行的目标、保持目标、为了完成目标付出持续的努力、根据外界反馈灵活调整策略等方面存在困难。自我调控训练也叫自我管理训练，指通过教会学生监控和评估自己的行为或认知过程来实现自我管理和培养解决问题的技能。该方法一般包括以下3个步骤：(1)教师和学生选择一个目标行为，一般是监控注意力或某项学业表现；(2)学生和教师分别记录和评估目标行为；(3)教师将学生的评分与自己的评分进行对比，若二者一致性高，学生即可获得强化。研究证实，自我调控训练可以减少学生的问题行为，提高学业的完成质量[24]。

近年来，关于ADHD学生的自我调控训练有两个新的发展趋势：第一个趋势是将自我调控训练与学业干预相结合。研究者开发出了很多具体的学业干预策略，比较有代表性的是自我调控的策略发展模型(Self-Regulated Strategy Development，简称 SSRD)，将自我调控训练和阅读、写作等学业技能训练相结合。SSRD近几年在ADHD学生的学业干预中得到广泛应用，能有效提高中小学生的写作和阅读水平[25]。第二个趋势是自我调控训练的内容从传统的学校情境走向生活情境。研究者认为，最终的干预目标应该是为学生未来的成功生活做准备，因此，要教给学生自我评估和自我调控的技能。

4.认知训练

认知训练在ADHD学生的治疗中也是一种常见的方法，主要是矫正ADHD学生的执行功能(executive function)缺陷。执行功能是一种复杂的多维结构，负责调控认知、情感和行为的高级认知过程。由于执行功能的复杂性，认知训练的范围较为广泛，可以分为以下三类：第一类是认知任务(cognitive tasks)，目的在于改善执行功能中的某个具体成分，如工作记忆训练、反应抑制能力训练等。这类任务多以电脑小游戏的形式进行，一般持续20分钟左右，会有不同的难度和及时反馈。第二类是提升ADHD学生自我管理和解决问题能力的训练，如组织技能训练(organizational skills training)。这种训练伴随有大量的练习和反馈，还会借助可视化的工具(如表格、清单等)帮助ADHD学生进行序列化的思考，缓解他们思维的冲动。第三类是认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy，简称CBT)，主要针对ADHD学生的无意识想法和非理性信念，使用认知重组、思维停止、角色扮演等方式来修正它们。

目前实施效果最好的是组织技能训练，其他类型的训练效果存在争议。有研究者认为认知训练可以改善ADHD学生的执行功能，甚至是大脑的神经网络[26]，但也有研究者认为该方法仅能在短期内改善ADHD学生的症状，并不能迁移到他们的学业和生活中。DuPaul等人认为，CBT对ADHD学生干预的有效性尚需进一步的研究，CBT在治疗抑郁症和焦虑症中有很好的效果，但ADHD学生和这两种症状不同，他们不是想的太多，而是想的太少[27]。美国儿科学会也认为认知训练的实证效果不充分，不推荐其作为常规的干预方法[28-29]。

5.社会技能训练

有些ADHD学生会表现出社会功能(social functioning)缺损，即缺少必要的社会交往技能、不能精确地加工社会信息以及不能很好地建立同伴关系。社会技能训练(social skills training)旨在改善这类问题，主要方法是先教给ADHD学生有关社会交往的方法，并通过角色扮演的方式让学生练习，然后根据他们的表现给予强化和反馈。社会技能训练一般是在咨询室以团体干预的方式进行。

整体看来，社会技能训练的干预效果不太理想，Aduen等人认为可能是传统的干预走错了方向，导致效果不佳[30]。传统的干预假设ADHD学生缺少必要的社交知识，因此，干预重点在于教给他们相关的知识并进行练习，而不是帮助他们在真实的社会互动情境中运用这些技能。近年来的研究发现，ADHD学生的主要问题是由于他们多动、冲动的特点导致不能控制自己的情绪和冲动行为，进而社交失败，即他们知道该怎么做，但就是做不到。有研究者提出，未来的社会技能训练应从两方面进行调整：一是要以真实的社会情境为载体，而不是在咨询室里进行，如利用体育竞赛来创造真实的社会互动，在这个过程中教给ADHD学生如何与同伴合作、化解冲突和建立良好的关系。同时心理专家还要教给ADHD学生的父母和教师相应的辅导方法，便于在日常生活中对他们进行督促和反馈。第二个调整的方向是鼓励同伴更加包容ADHD学生，通过教师的努力来改变ADHD学生在团体中的不良印象，挖掘他们性格中积极的一面[31]。

6.综合干预

学校情境下大部分ADHD学生面临多重问题，因此需要进行综合干预，比较有代表性的干预项目是“挑战性视野项目”(challenging horizons program)。该项目的干预对象是ADHD中学生，以6—10人的团体干预形式进行，每周2次，每次2个多小时，持续9个月。该项目涵盖了行为、学业、社会等方面的内容。研究表明，该项目能有效提升ADHD学生的各项能力；父母报告显示，学生的时间管理技能有所提高、分心问题有所改善。此外，研究者还强调综合干预中不同教师间配合的重要性，要结合大量的练习和反馈才有效果[32]。

综上所述，针对ADHD学生不同问题采用的干预措施较多，但同时也存在一些问题，如学校开展的干预以短期为主，随着学生的成长，在不同学段转换的过程中，干预经常就终止了；在中学阶段开展的学校干预太少；家庭、学校、社区和医疗机构等不同系统间的合作不够，不能共享资源和信息。鉴于此，有研究者提出对ADHD学生治疗的“生命历程模型”(life course model)，该模型包括环境调整、药物治疗、社会心理干预和建构家校合作机制四个层面[33]。

(二)各种干预方法的推荐等级

研究者对ADHD学生的学校干预做了大量的元分析。整体看来，学校干预可以有效改善ADHD学生的行为问题，提高学业水平，干预效应量一般在中等以上[34]。

针对ADHD学生的各项干预方法，牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine，简称OCEBM)和美国心理学会(American Psychological Association，简称APA)临床心理学分会分别制订了详细的循证水平研究标准，据此评定干预方法的推荐等级。OCEBM有4个推荐等级，APA有5个推荐等级(见表3)。其中，1级为有良好的实证效果，强烈推荐；4或5级为实证效果不理想或不充分，推荐等级弱。由表3可知，效果最好的方法是行为干预，其次是学业干预和自我调控训练；认知训练和社会技能训练的实证干预效果均不理想。

表3 ADHD干预方法的推荐等级[35-37]

四、美国ADHD学生的学校干预对我国融合教育的启示

基于我国融合教育的发展现实，美国中小学的干预经验，对我国ADHD学生的学校干预有如下三点启示。

(一)建构分级、分类的学校干预体系

我国中小学对ADHD学生的干预主要由班主任和心理教师进行。在辅导的过程中，他们往往面临较大的压力和困惑，自我效能感和满意度都很低[38]。通过建构分层的评估和干预体系，根据ADHD学生的问题类型和障碍程度开展干预，能有效缓解教师的工作负担。

第一，学校可以开展三级水平的干预。针对大部分学生的行为问题，开展班级层面的一级干预，既能有效预防和改善轻度学生的课堂行为问题，也能帮助筛查高危ADHD学生。干预者应该以班主任和学科教师为主。对于中度和重度的ADHD学生，学校需要开展二级和三级干预，并制订IEP，干预者应该是心理健康教育教师、特殊教育教师或学校心理学工作者等。第二，从美国的经验来看，学校给ADHD学生提供的特殊教育服务可以归纳为干预和环境调整两个方面[39]。干预是指通过辅导提升学生的某项能力；环境调整是调整教学方式、降低预期要求，进而制订符合学生发展水平的目标和教学策略。结合我国的情况来看，实施一级干预时学校可以注重环境调整，通过调整生态环境来提升学生的自信心和幸福感，构建积极的融合教育理念和包容的校园文化。第三，由于升学、更换教师等问题可能会中断干预，为了确保干预的持续性和科学性，也便于不同学校、教师之间共享信息，学校可以为ADHD学生建立电子档案，保障干预的持续进行。

(二)探索“医疗-学校-家庭”协作干预模式

考虑ADHD学生共病症比例高，及当前我国心理教师不足等现状，学校应该构建稳定的专家团队，从以往的将学生“请出去”进行评估和干预的模式，转变成将医学、学校心理学、特殊教育学等领域的专家“请进来”进行评估和指导，建立“医疗-学校-家庭”协作的干预模式。

一方面，医学在诊断、药物干预和过程性评估中都起着重要作用，对于患有共病症的ADHD学生尤其如此。学校在制订干预方案和评估效果的过程中需要参考学生的既往病史、生理检查指标、心理行为评估报告等内容，接受药物治疗的ADHD学生还需要医生的定期监测与随访[40]。另一方面，学校要保障干预的有效性，就需要密切开展家校协作。有研究者提出开展合作的五个步骤：(1)评估和制定计划；(2)教师或家长培训；(3)集中监督实施；(4)定期监控项目的实施；(5)双向反馈与程序修订[41]。有条件的地区也可以创建ADHD融合教育试点学校，探索符合我国国情的发展模式。

(三)加强ADHD学生学校干预的循证研究与实践转化

目前，我国针对ADHD学生开展学校干预的循证研究还比较少，相关的权威实践指南更是没有，这就导致中小学校在干预方法的使用方面缺乏科学指导。以认知训练为例，当前很多学校都倾向于使用该方法来开展干预，因为这类训练多依赖计算机软件，方便操作，对教师的专业性要求不高。然而，研究表明认知训练的效果并不理想。因此，一方面，我国的研究者应该加强学校干预的循证研究，尤其是要开展大样本的追踪研究；另一方面，科研机构要重视研究成果的实践转化和推广，如对教师和家长加强关于ADHD学生教学策略的培训和家庭指导，将晦涩、抽象的学术语言转变成通俗、易懂的科普语言，便于他们理解；将研究成果科普化，制作方便教师、家长理解和使用的手册、工具箱、网站等资源。