全身麻醉联合腹横肌平面阻滞对腹部手术高血压患者应激反应的影响

许佳，王小明，王金忠

高血压患者在手术治疗期间易发生心脑血管并发症，选择安全有效的麻醉方式尤为重要[1]。单纯全身麻醉效果较好，但麻醉药物使用剂量相对较大，易增加患者术中、术后应激反应程度，甚至发生心肌缺血、缺氧性损伤，影响患者预后[2]。腹横肌平面阻滞（TAP 阻滞）是通过在侧腹壁腹横肌与腹内斜肌间的神经筋膜层注射有效局部麻醉药物，对腹壁神经进行阻滞以发挥镇痛作用[3]。本研究拟探讨全身麻醉联合TAP阻滞对腹部手术高血压患者术后应激反应的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年6 月至2021 年10 月浙江省杭州市第九人民医院收治的行腹部手术治疗的高血压患者81 例，纳入标准：（1）符合高血压诊断标准[4]；（2）手术类型为腹部手术。排除标准：（1）有酰胺类局部麻醉药过敏史、阿片类药物过敏或滥用史者；（2）存在精神及神经系统疾病者；（3）存在肝、肾功能不全及凝血功能障碍者。

采用交替分组法分为观察组及对照组。对照组41 例，其中男26 例，女15 例；年龄60 ～82 岁，平均（73.4±5.8）岁；ASA分级为Ⅱ级24 例，Ⅲ级17 例。观察组40例，其中男22例，女18例；年龄62～83岁，平均（72.8±5.1）岁；ASA分级为Ⅱ级22例，Ⅲ级18 例。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。所有患者及家属均知情并签署同意书，研究获得杭州市第九人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组均于术前予抗高血压药物控制血压水平至正常范围内，且处于稳定状态。患者进入手术室后开放上肢静脉通道，并滴注乳酸钠林格注射液，采用多功能心电监护仪及脑电双频指数（BIS）麻醉深度监测仪进行监测。

对照组行全身麻醉，麻醉诱导使用静脉推注0.03mg/kg咪达唑仑、0.3mg/kg依托咪酯、0.5 g/kg舒芬太尼及0.8mg/kg罗库溴铵，气管插管并机械通气；观察组在上述全身麻醉诱导气管插管机械通气后行TAP阻滞：将超声（美国Sonosite公司，型号：M-turbo）探头斜向放置在患者一侧肋缘下确定腹直肌、腹横肌移结果清晰部位，于肋下斜入路平面内穿刺直至腹横肌平面，待回抽无血或气体则缓慢推注0.25%盐酸罗哌卡因20 ml，并于对侧使用同样方法行双侧TAP 阻滞。两组患者术中麻醉维持期间均保持呼气末二氧化碳在35 ～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），BIS 指数保持在40 ～60。

1.3 观察指标 记录两组麻醉前（T0）、术后气管插管拔除时（T1）及术后24 h（T2）时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）；抽取上述各时点静脉血2ml，离心取上清液，采用放射免疫比浊法检测生长激素（GH）、催乳素（PRL）及皮质醇（Cor）水平。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 23.0 处理数据，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压及HR 水平变化情况 T0 时点，两组SBP、DBP及HR水平的差异均无统计学意义（t≤1.04，均P＞0.05）；两组T1 及T2 时点SBP、DBP 及HR 水平均较T0 点高（t≥3.17，均P ＜0.05），且观察组SBP、DBP 及HR 均较对照组低（t≥2.68，均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点血压及HR 水平变化

2.2 GH、PRL 及Cor 水平变化 T0 时点，两组GH、PRL 及Cor 水平差异均无统计学意义（t≤1.11，均P＞0.05）；两组T1、T2 时点GH、PRL 及Cor 水平均较T0 点高（t≥2.21，均P ＜0.05），且观察组各项水平均较对照组低（t≥2.03，均P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点GH、PRL 及Cor 水平对比

3 讨论

高血压可诱发心、脑及肾等器官功能发生器质性损害，且多发于中老年群体，该群体的患者多出现机体、脏器等功能减退且常合并多种基础性疾病，从而降低对手术、麻醉的耐受能力，增加患者术中麻醉风险[5]。因此，在术中麻醉方式的选择对减轻应激反应，控制血流动力学稳定具有重要意义。气管插管全身麻醉作为老年高血压腹部手术较为常用的麻醉方式，具有良好的麻醉效果。但全身麻醉只能抑制大脑皮质的边缘或下丘脑的投射系统引发的疼痛刺激，无法减少手术区域中相关激素的分泌[6]。故在手术过程中的刺激作用会诱发肾上腺髓质的兴奋，从而增加儿茶酚胺的分泌，引起血压及HR等水平的上升，麻醉风险也随之上升[7]。

TAP阻滞主要是将局部麻醉药物注入在腹横肌、腹内斜肌间的神经筋膜层，以中止前腹壁神经向大脑与脊髓传递疼痛信号，继而发挥良好的镇痛效果[3]。超声下行TAP阻滞还能够实时监视穿刺针的位置，可有效避免对腹部脏器和相关神经的损伤，具有一定的安全性[8]。本研究结果显示，两组T1 及T2 时点SBP、DBP及HR水平均较T0 点高（均P＜0.05），且观察组SBP、DBP 及HR 均较对照组低（均P ＜0.05）。这提示全身麻醉联合TAP阻滞能够控制血压及HR 水平稳定。

应激反应作为个体非特异性反应，免疫、内分泌及神经系统等均参与该反应状态，机体在处于应激状态下GH、PRL 及Cor 水平呈上升趋势，故上述指标的变化能够反映机体的应激反应程度。本研究显示，两组T1、T2 时点GH、PRL 及Cor 水平均较T0 点高（均P ＜0.05），且观察组各项水平均较对照组低（均P ＜0.05）。这提示全身麻醉联合TAP阻滞应用于高血压手术患者中能够降低应激反应。分析其原因可能是由于联合TAP阻滞能够减少全身麻醉时药物的使用剂量，避免了患者术中HR 加快及血压上升的情况，从而稳定血流动力学指标。且超声下TAP 阻滞效果较佳，可阻断创伤信号的传导，利于降低机体应激反应，维持血流动力学的稳定。

综上所述，全身麻醉联合TAP阻滞应用于腹部手术高血压患者中能够维持血流动力学稳定，可降低应激反应，值得临床推广。