1例血液透析相关肝门静脉积气诊治报道*

周丽娜 邵泽闻 叶 婧 曹 霞 王玉新 厦门医学院附属第二医院，福建省厦门市 361021

1 病例资料

患者男，77岁，主因“上腹痛、呕吐1h”于2020年12月10日收入ICU。患者50余年前因尿中泡沫增多就诊，诊断为“慢性肾小球肾炎”。10年前因血肌酐升高，诊断为“尿毒症”，规律血液透析10年，透析方案为3次/周，4h/次，患者日常收缩压波动在136～150mmHg(1mmHg=0.133kPa)。透析结束1h于进餐时突发持续性中上腹痛、呕吐，无腹泻、黑便，测血压132/88mmHg(患者下机时血压降至108/72mmHg)，心律齐，脉搏118次/min，呼吸16次/min。心肺无明显异常。腹软，剑突下及脐周轻压痛，余腹无压痛、反跳痛。肠鸣音3次/min。辅助检查：血常规：白细胞计数16.14×109/L，中性粒细胞比率65.50%，血红蛋白144g/L，血小板366×109/L；生化：白蛋白43.58g/L，直接胆红素2.50μmol/L，间接胆红素5.64μmol/L，谷草转氨酶30.00IU/L，谷丙转氨酶24.00IU/L，钾4.43mmol/L，钙2.70mmol/L，磷1.48mmol/L，葡萄糖13.44mmol/L,肌酐497.5μmol/L,尿素氮8.58mmol/L。降钙素原31.5ng/ml；CRP 13.89mg/L；真菌D-葡聚糖595.9pg/ml、甲状旁腺素(PTH)414.40pg/ml；腹部CT(2020年12月10日):肝脏门脉、脾静脉、肠系膜静脉及其分支积气(图1～3)。

图1 肝门静脉积气

图2 脾静脉积气

图3 肠系膜上静脉积气

入ICU后测血压132/88mmHg，予泮托拉唑40mg bid抑酸、美罗培南1.0 q8h、卡泊芬净50mg qd抗真菌、补液、CRRT等处理。2020年12月11日查腹部CTA：主动脉及髂动脉多发钙化影，双肾动脉管壁钙化，腹腔干及分支显影良好，肝动脉、肠系膜上动脉未见明显异常扩张及狭窄改变。肝脏门脉、脾静脉、肠系膜静脉及其分支多发积气影明显吸收。小肠管壁增厚并肠系膜炎性渗出，肠系膜血管增生考虑炎性肠病。2020年12月15日腹部CT平扫：肝脏门脉、脾静脉、肠系膜静脉及其分支积气已吸收(图4)。

2 讨论

肝门静脉积气(Hepatic portal venous gas，HPVG)是一种罕见的急腹症。1955年在婴儿坏死性小肠结肠炎首次发现HPVG[1]。HPVG通常是由于胃肠壁黏膜破坏、胃肠道扩张压力增大、脓毒症等情况，导致肠壁完整性受损，使气体进入肠壁和门静脉系统。肝门静脉积气的发生最常见于肠缺血和坏死，败血症、腹部感染等非消化道病变也会出现该征象,另约有15%的HPVG为特发性。

近年来，在国内及国外的血液透析患者中也可见少数肝门静脉积气的报道。2005年Iguchi S等[2]学者报道了1例因糖尿病导致慢性肾功能衰竭而行血液透析的59岁女性患者，出现腹痛，腹部CT显示门静脉内存在气体。行剖腹手术,没有发现肠坏死或穿孔的证据,考虑该例HPVG可能由非闭塞性肠系膜缺血引起的。Tahmina Begum等[3]报道1例78岁男性血液透析患者在常规的透析治疗过程中出现肝门静脉积气，并于24h内出现死亡。Tahmina Begum等推测患者死亡原因可能是由于肠系膜血管灌注不足导致肠缺血，而肠系膜血管灌注不足与严重的动脉粥样硬化疾病有关，并因低血压而加重血液透析期间肠缺血的发作。赵彬等[4]报道1例88岁女性血液透析患者于透析过程中出现肝门静脉积气，分析原因认为血液透析人群普遍存在着钙磷代谢紊乱及血管钙化，随着透析过程中超滤量的增加，反馈性激活交感神经系统，周围血管包括肠系膜血管发生收缩，引起肠道黏膜低灌注，造成非闭塞性肠系膜缺血，最终发生HPVG。另外，有学者[5]认为渗透压等内环境稳态的变化可能导致细菌微生物发生易位，诱发肠道感染，这也是血液透析患者发生HPVG的原因之一。 本例肝门静脉积气由于高龄、既往血钙、血磷及甲状旁腺激素指标控制差，血管钙化严重，这些因素可能导致了患者肠黏膜长期处于缺血缺氧状态，为HPVG的发生提供了病理基础，透析结束时血压下降及胃肠道感染可能是患者此次发病的诱因。在上述因素共同作用下导致了本例患者肝门静脉积气的发生。

肝门静脉积气的临床表现无特异性，主要表现为腹痛，其次还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、发热等。超声及CT是均可以用来诊断肝门静脉气体[6-7]。对于与肠坏死相关且需要行手术治疗的肝门静脉积气，基于CT的诊断标准上可能有助于确定手术适应证[8]。关于肝门静脉积气的治疗方法主要有保守治疗和手术治疗，根据患者的病因及病情不同而选择不同的治疗方案。对于那些病情平稳，无肠缺血或肠坏死等患者，采取保守治疗(如禁食、保胃、补液、经验性抗感染等)是可行的。若保守治疗效果不佳时，积极手术治疗如剖腹探查也能提高患者的生存率。

肝门静脉积气的预后取决于患者的基础病变和肝门静脉积气的发病机制。若是肠道缺血和坏死导致的HPVG,其预后通常较差。Liebman等[9]对64例HPVG进行了回顾分析，发现其死亡率高达75%。但一些非缺血性病变导致的HPVG则往往预后良好。查阅国内外文献，关于血液透析相关肝门静脉积气报道多数预后佳。本例非闭塞性肝门静脉积气经过保守治疗病情好转后出院。

综上所述，血液透析患者由于存在矿物质与骨代谢异常，可能是发生肝门静脉积气的潜在人群。因此，在对血液透析患者的健康宣教中，要加强对钙磷代谢异常、透析间期体重增长幅度等的管理。对于透析过程中或透析后突然出现的不明原因的腹痛应高度重视，及时行腹部CT等检查，根据检查结果进行及时的治疗。