乳腺腺肌上皮瘤伴导管内乳头状瘤1例并文献复习

岳瑞雪 冀雅铭 徐东宏 胡崇珠 河北省保定市第一中心医院 乳腺外一科 病理科 07000

乳腺腺肌上皮瘤(Adenomyoepithelioma,AME)是临床上较少见的乳腺良性肿瘤，无典型临床表现及影像学特征，诊断主要依靠镜下病理特征，手术是其主要治疗方式。本文介绍1例乳腺腺肌上皮瘤伴导管内乳头状瘤的诊治情况，结合既往文献进行总结复习，旨在提高广大医师对此不常见良性肿瘤的认识。

1 病例资料

患者女性，46岁，因“发现右乳结节2周”于2019年6月就诊我院。查体见双乳对称，无皮肤水肿，乳头无内陷，无乳头溢液，紧邻右乳头上方可触及一大小约1.5cm×1.0cm肿物，边界清楚，形态规整；左侧乳腺未触及肿物，双腋下未触及肿大淋巴结。乳腺超声示右乳12点钟乳头根部可见大小约1.4cm×0.9cm低回声结节，形态规整，边界清晰，其内回声尚均匀，CDFI：未见明显异常血流信号。门诊行右乳肿物切除术。术中所见：右乳头上方可见一肿物，大小约1.5cm×1.0cm，紧邻此肿物深面可见串珠样结节数枚，直至腺体深面脂肪层，直径0.3～0.5cm，均边界清楚，形态规整，将其完整切除，术中未见乳腺导管溢液。常规病理结果回报：(右乳)腺肌上皮瘤伴导管内乳头状瘤，生长活跃。免疫组化结果：肌上皮SMA(+)、Calponin(+)、P63(+)、CD10(+)；腺上皮EMA(+)、PR(+)、ER(不均质+)。导管内乳头状瘤成分可见腺上皮增生为主，EMA(+)、CK(+)。见图1。

图1 乳腺肌上皮瘤伴导管内乳头状瘤及免疫组化染色

2 讨论

乳腺腺肌上皮瘤是比较少见的乳腺良性肿瘤，由Hamperl于1970年首次详细阐述，是由腺上皮和肌上皮同时增生而形成的肿瘤[1]。2003年WHO将其归类为乳腺肌上皮病变，定义为肌上皮细胞围绕衬覆腺上皮的小腔隙增生而形成的肿瘤[2]。2012年WHO将其归类为上皮—肌上皮肿瘤，并将恶性AME更名为伴癌的AME[3]。

临床特点：乳腺AME好发于50岁以上女性，男性病例亦有报道。多数患者因发现乳腺肿块就诊，直径一般在2cm内，部分病例伴乳头溢液，无典型临床症状。有学者回顾性分析此疾病的超声、钼靶等影像学资料，但并未发现特异性表现[4-5]。

病理特征：乳腺AME镜下特征为由腺上皮内衬的腺管，其外围以明显增生形态各异的肌上皮细胞及基膜组成的病变[6]。其诊断依靠特殊的双层套管结构及肌上皮细胞的显著增生等特点。少数情况下，其肌上皮及腺上皮可单独或同时转变为恶性成分。Tavassoli[7]根据肿瘤结构及上皮形态的不同，将其分为3种类型：第1种为梭形细胞型，表现为以梭形肌上皮细胞增生为主，细胞梭形、短梭形呈巢状或束状分布，增生的梭形细胞可压迫管腔；第2种为腺管型，此型亦称为经典型，表现为由大小不等的腺管组成，管壁内侧为腺上皮细胞，外围以肌上皮细胞显著增生；第3种为小叶型，表现为增生的肌上皮细胞呈实性巢状排列，围绕受压成扁平的腺管形成小叶状结构，不同的小叶之间可见数量不等的纤维间隔。既往报道中，有学者认为ER、PR在肿瘤腺上皮表达阳性, 但肌上皮多为阴性。但也有报道ER、PR 均为阴性。值得注意的是，既往报道的恶性AME中，认为该肿瘤的发生并非来自乳腺的腺管或腺泡上皮细胞，故ER、PR和Her-2大多呈现阴性反应，具有乳腺基底细胞样亚型的特点[8-10]。

鉴别诊断：(1)导管内乳头状瘤。因部分乳腺AME具有乳头状结构，其细胞组成与导管内乳头状瘤局部区域相似，故需进行鉴别诊断。AME以肌上皮增生为主, 且有特殊的双层套管结构，而导管内乳头状瘤则仅在乳头状区域的外侧见到肌上皮细胞，如上皮增生, 以腺上皮为主,而无巢状、小结节状显著增生的肌上皮。部分学者认为AME是导管内乳头状瘤的特殊变异型或形态学上由导管内乳头状瘤演变进展而来，仍需进一步深入研究。本病例报道可见两种成分并存。(2)伴有癌的腺肌上皮瘤(MAME)。AME和MAME形态学上存在重叠之处，因此难以鉴别。回顾既往文献，其鉴别诊断既要依据肿瘤形态学特点，又要结合肿瘤的生物学行为。支持伴有癌的AME形态学指标包括：肿瘤体积较大；核分裂多见(>5/10HPF)，而AME核分裂少见(≤2/10HPF)；腺上皮或肌上皮明显异型性，如细胞体积增大，核仁明显，染色质浓集等；肿瘤向周围组织浸润性生长；肿瘤性坏死；Ki-67增殖指数较高(>10%)等[11-13]。淋巴结转移和远处器官转移是诊断MAME的可靠指标。

治疗及预后：乳腺AME是少见的乳腺良性肿瘤，对其治疗尚无统一的手术方式。部分学者认为局部完整切除即可[14-15]。由于镜下发现肿瘤内增生的小管可延伸进入周围正常乳腺组织中，从而可导致肿瘤边缘不规则、无完整包膜等，尤其腺管型，切除不彻底易出现复发，复发可发生在肿瘤切除后5～6年，可单次或多次复发，所以部分学者建议行局部扩大切除手术[16]。后续行乳腺彩超及乳腺钼靶检查等密切随访。

本例报道病理示乳腺腺肌上皮瘤伴导管内乳头状瘤。镜下可见肿瘤大部分由增生的腺上皮和肌上皮组成的特殊双层套管结构，且以显著增生的片状和条索状分布的肌上皮构成的腺肌上皮瘤以及小部分由腺上皮增生为主而肌上皮无显著增生的导管内乳头状瘤构成 ，诊断明确。患者术后复查乳腺超声及乳腺钼靶未见复发，但仍需长期随访。